老年股骨转子间骨折手术固定方式

董 强 张银光 田 维

(天津市天津医院创伤科，天津 300211)

股骨转子间骨折为临床常见骨科疾病之一，约占成人骨折总发病率的3.1%，接近股骨近端骨折的50%〔1〕。多发于老年人群，女性高于男性，与绝经后骨骼代谢异常有关。手术治疗可让80%患者恢复独立生活〔2〕，常用手术方式包括固定治疗、人工髋关节置换术等，固定方式又分为外固定与内固定治疗。就老年股骨转子间骨折手术固定方式的应用进行综述。

1 股骨转子间骨折的分型

股骨转子间骨折发生后，如果股骨距的完整性依然保持，则为稳定性骨折；股骨距的完整性破坏，则为不稳定性骨折。股骨转子间骨折最常见的分型方法为Tronzo-Evans法〔3〕，Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位，股骨距完整，是一种稳定性骨折，占转子间骨折的11.1%；Ⅱ型：股骨小转子轻度移位，但可以复位，也是一种稳定性骨折，占转子间骨折的17.4%；Ⅲ型：小转子粉碎性骨折，不能稳定的复位，属于不稳定性骨折，占转子间骨折的45.1%；Ⅳ型：小转子粉碎性骨折，不可稳定复位，同时大转子骨折，属于不稳定性骨折，占转子间骨折的20.1%；Ⅴ型：逆转子间骨折，大转子和小转子骨折，患者的内收肌牵引骨折断端，有明显的移位，属于不稳定性骨折，占转子间骨折的6.3%。其中不稳定性骨折的发生率最高，治疗难度也最大，常需行骨外科手术治疗。

2 外固定治疗

外固定是一种闭合的手术复位方式，对稳定性转子间骨折可以避免切开，采用外固定支架治疗。现在常用的外固定支架有单臂多功能外固定架、AO 外固定架等。Karn等〔4〕研究认为，对于伴有严重内科疾病、美国麻醉医师协会(ASA)分级3～4级老年股骨转子间骨折患者，外固定手术可有效降低患者麻醉及手术风险；王增平等〔5〕通过对10例老年高危股骨转子间骨折患者的研究显示，10例均采用局麻闭合复位外固定架治疗，平均手术时间(46.02±2.14)min，术中出血量(35.00±8.46)ml，愈合时间(5.61±0.64)个月，末次随访时Harris总分(83.42±3.27)分，认为局麻闭合复位外固定架治疗具有手术时间短、出血量低、术后功能恢复好等特点。而且由于外固定架治疗保留了骨折部位血肿，也有助于骨折愈合。但是外固定支架的稳定性还是远远低于内固定，针道容易感染、松动，固定不牢还可导致内翻畸形〔6〕。同时，在康复锻炼期间，外露的外固定支架会给患者产生一定的心理影响。

3 内固定治疗

根据固定部位不同，内固定又分为髓外固定系统与髓内固定系统。髓外固定系统常用的有髋螺钉(DHS)、股骨近端解剖锁定钢板(ALP)等；髓内固定常用方法有股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等。

3.1DHS DHS由拉力螺钉和侧方钢板组成，通过静力性加压与动力性加压将股骨头承受压力均匀传递到骨皮质处，适用于Tronzo-Evans法Ⅱ型、Ⅲ型股骨转子间稳定骨折〔7〕。髓外固定避免了对稳定性骨折患者实行有创伤的手术治疗，也避免了长期卧床的并发症，而且髓外固定的生物相容性不断提高，感染、脱落等并发症也越来越少。曾晶山等〔8〕通过对101例老年股骨转子间骨折患者髋螺钉DHS(58例)、PFNA(43例)的比较，显示DHS组隐性失血量〔(338.3±23.9)ml〕明显低于PFNA组〔(446.7±15.3)ml〕，认为DHS内固定具有微创、出血量少等优点，术后能够早期进行功能锻炼，有利于功能的恢复。也有学者认为，DHS方法力臂较长，存在一定的生物学缺陷，在治疗Evans法Ⅲ型不稳定型股骨转子间骨折时，可能会造成内侧皮质缺损、外侧钢板所承受弯曲应力会更高，长时间作用可能导致内固定物松动、钢板断裂等并发症〔9〕。为了减少并发症的发生，国外学者多主张采取重建股骨近端内侧骨皮质的连续性，以保证后内侧结构的基本完整〔10〕。Parker等〔11〕一项关于髓内固定与髓外固定的前瞻性随机对照实验Meta分析报道髓内固定易发生继发性远端骨折，Verttas等〔12〕认为滑动DHS内固定与髓内固定不稳定性转子间骨折效果相当。有学者认为对于逆转子间骨折或转子下骨折，DHS内固定应被视为禁区，固定失败率为24%～56%〔13〕。

3.2ALP ALP是近年来应用较多的一种内固定方法，通过螺钉与钢板螺纹锁定，减少了钢板与骨面摩擦力，对骨膜与骨的血运起到保护作用，而且应力集中较少，也符合生物内固定原则〔14〕，能够降低内固定失败、股骨头坏死、塌陷等并发症〔15〕。智春升等〔16〕研究报道，ALP内固定术后隐性失血〔(439.82±65.98)ml〕明显低于PFNA内固定〔(611.36±81.41)ml〕，且二者术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症、随访1年时Harrs评分比较差异均无统计学意义，认为ALP内固定是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的有效方法；也有学者认为，ALP因置入螺钉较多，虽增强了抓持股骨颈的能力，但手术时间相对较长，且不能提供早期负重的支持〔17〕。

3.3PFN PFN髓内固定是在Gamma钉改良起来的，是目前比较理想的股骨近端髓内固定物，因髓内固定缩短使力臂缩短，减少拉力螺钉的弯曲力量，同时增加的一枚防旋螺钉也提高了抗压与抗旋能力〔18〕。也有学者认为，PFN更符合生物力学特点，可有效降低骨折端弯力与剪力，增强了局部加压作用，能够预防骨折端骨质吸收等并发症〔19〕。张磊等〔20〕通过对6篇中文文献、3篇英文文献的系统分析后认为，与DHS固定相比，PFN具有手术时间短、出血量少、术后恢复效果好的特点。但PFN因二枚螺钉承受负荷不同(一为张力负荷、一为压力负荷)，一亘一枚螺钉退出，另一枚螺钉可能穿出股骨头，发生所谓“Z”效应，因此严重骨质疏松患者、股骨干过度前弯患者在选择内固定方式时，应谨慎使用PFN〔21〕。

3.4PFNA PFNA是在PFN基础上进一步改进而来，使用螺旋刀片锁定技术代替PFN两枚螺钉，前端螺旋刀片对骨质有一定填压作用，可增强与骨质的锚合力，提高了抗旋转与抗内翻的作用，减少股骨头切割效应及PFN术后“Z”效应发生，而且手术时间更短，出血量更少，有助于促进骨折愈合、降低术后并发症〔22〕。史卫太等〔23〕选择74例股骨转子间骨折患者为研究对象，分别采用动力髋内固定术与PFNA术，报道PFNA术37例患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显低于动力髋内固定术，认为PFNA内固定有助于减轻股骨转子间骨折患者手术创伤，促进术后恢复。也有学者认为，对于骨转子间稍远端股骨内径≥20 mm患者、股骨干弧度较少患者，PFNA手术效果会更好〔24〕；有关术后并发症的研究文献报道较少，仅见置入物与髓腔不匹配、螺旋刀征切割股骨头等〔25〕，即PFNA稳定性、安全性得到国内外学者的一致认同。

综上，手术治疗作为老年股骨转子间骨折主要的治疗方法已经逐渐得到广泛认可，根据患者骨折的严重程度、固定类型、移位程度、复位情况选择合适的固定方式对患者预后的影响非常大。整体而言，髓内固定系统稳定性优于髓外固定系统，但对于稳定型与不稳定型骨折患者还要分别对待，应遵循简单、微创的原则，使患者尽早进行关节功能锻炼，减少术后并发症。