生物-心理-社会医学模式下失独老人医养结合型养老模式构建

荣 超 许才明 郑丽杰 汪向红 孙艳春 马 莎 马 言 陈如程 常 明(浙江中医药大学人文与管理学院，浙江 杭州 005)

据国家卫计委公布的《2010年中国卫生统计年鉴》的数据显示，中国失独家庭的总数已经超过100万，失独老人已经超过200万，并且平均每年至少增加7.6万个失独家庭，预计到2050年，失独家庭总计将达1 100万。目前失独老人已经成为生活无依、求助无门、维权无据、病无所医、老无所养、死无人送的“六无”群体，处于被社会边缘化的最弱势群体。失独现象将长期存在，并对社会管理构成巨大挑战。为失独老人构建起集经济、养老、健康照料、情感、社会功能为一体的医养结合型养老模式，促进“老有所医、老有所养、老有所靠、老有所为、老有所乐、老有所终”根本目标的实现，既是全面建成小康社会的内在必需，也是实施“健康中国”战略和实现中国梦的现实要求。本研究拟明确失独老人的生理、心理和社会的健康状况及其服务需求，生活中的现实困境，政府、社会和社区为失独老人提供的相关帮扶措施等，找出目前服务中存在的主要问题，提出完善失独老人医养结合型养老模式的建议。

1 资料与方法

主要采用观察法、定性访谈法、文献分析法，2016年8月课题组开展调查，通过与志愿者一同去拜访慰问失独老人的形式，观察并访谈了10户失独家庭的老人。此外，还访谈了最熟悉了解失独老人的社区计生干部、管理失独老人的省卫计委家庭发展处相关人员、区卫计局分管副局长、分管科长、街道办事处的计生干部等。了解到调查的某省辖市的这个区共有200多户失独家庭，300多名失独老人。

2 结果

2.1 年龄越大，失独老人的身体健康服务需求越高主要借助目前社区卫生服务机构在推行的医养护一体化签约服务为失独老人提供医疗卫生方面的服务，由于他们属于特殊群体，家庭医生需要对他们进行特别注意和照顾，例如提供的慢性病上门随访、体检等。该街道内有些年龄大的失独老人健康状况非常糟糕，有些人得了好几种慢性病，有些人得了一种或者多种癌症，迫切需要高质量的医疗服务及中医药的养生、调理服务等，尽管社区卫生服务开展了医养护一体化签约服务，但是由于家庭医生的签约对象特别多，社区医护人员的数量和精力有限，对失独老人的照顾存在欠缺。

2.2 市民、高级知识分子、近期发生事件，这类失独老人的心理健康状况较差 有些失独老人已经接受失去子女这一事实，在访谈过程中也发现他们心态很好，如果不是事先知道，可能看不出来他们已经失去独生子女，这类人群在心理咨询方面的需要不大。然而他们在提起自己逝去的子女时仍然会情绪激动一度哽咽，不想再次提起失独之事。因此志愿者们在上门访谈过程中，会注意避免提到子女。派固定的心理咨询师上门为失独老人进行咨询、评估，根据评估结果确定多久去一次还是不需要去。例如一些农村的失独老人，由于周围的邻居等交流比较多，所以更容易走出来。然而城市的失独老人，尤其高收入、高知识分子等更难以走出阴影来。目前的志愿者服务，由于不固定，对于失独老人来讲，某种程度上可能属于打扰，所以感觉效果不好，更加需要常态化、机制化的服务。有少数失独老人还没有走出阴影，需要心理治疗。建议通过非常熟悉失独老人的社区干部来了解他们。对部分失独老人，尤其是近期发生的事件、女性失独老人，运用专业的社会工作技巧，通过情感慰藉、哀伤辅导等协助他们走出“失独”的阴影，需要进一步发掘他们的潜能和参与性，激发起重新回归社会的信心。

2.3 社会支持状况较差，日常生活困难需要帮扶 失独老人会避免出门参与社区活动。社区的计生干部对失独老人的生活起居非常关心，对他们的情况非常了解，清楚他们的具体需求和内心感受，相对来说，失独老人会更愿意接受社区计生干部的帮助。现在社区人员帮助失独老人打扫清洁家里的卫生，一个月大概20多个小时。由于社区干部与失独老人更加熟悉，依托社区干部为他们提供日常照顾，为他们提供定期慰问，陪同看病(有时半夜打电话，也会过去)。为老人在家里安装了呼叫机，有急事需要，社区干部会上门服务。

2.4 城市失独老人的经济状况较好，需要抚养第三代的有一定负担 该省辖市政府为失独老人每月每人的补助标准为744元，对于有退休金的老人来说基本够用。也有失独老人需要独自抚养年幼的孙子，经济压力会大些，在生活上需要的经济帮助更多。在医保报销方面，失独老人虽然能够报销近90%的住院费用，但是由于手续繁琐，需要去好几个政府办公地点说明自己是失独老人，然后盖好章才可以办理，因此会选择放弃报销此笔医药费。

2.5 家庭或社区养老是其主选养老方式 社区人员或志愿者为失独老人提供衣物及被褥的洗涤服务，帮忙他们解决家务料理等力不从心的困难，同时激发他们的亲友团及社会爱心人士来关心他们。如果随着失独老人的年龄增大、身体状况变差，若家里没有雇佣保姆，那么还是需要入住机构养老。可以将他们安排在普通的养老院，并优先安排入住。社区养老平台，例如社区餐厅等休闲娱乐设施，同时也为失独老人开放。日后可以考虑为失独老人提供各种上门服务，例如餐饮、购物、洗衣、洗澡等。

3 讨论与建议

3.1 提升医养护一体化签约服务质量，加强中医药服务的推广应用 尽管调查城市开展了医养护一体化签约服务，迈开了很重要的第一步，但是仍然有较大的空间可以提升，例如，为失独老人上门服务的频率要增加、时间要延长，帮助其预约上级医院的医生，协调社区计生干部与志愿者，在社区内定期专门为他们开展健康教育与指导工作，简化失独老人的医疗报销流程等，以满足老人们的需求。开展健康管理的随访研究，由专门的社区医生每周上门为他们测量血压、血糖、心电图等，建立健康档案，检测健康变化，普及健康知识，开展心理疏导、鼓励户外活动，核实用药习惯等，半年后，老人们的血压、血糖、心率等得到了明显改善〔1〕。据第四次中国城乡老年人生活状况调查结果显示，2015年，城乡老年人居家养老服务需求比例是，上门看病最高为38.1%;其次，上门做家务为12.1%，康复护理为11.3%，心理咨询或聊天解闷为10.6%，健康教育为10.3%，日间照料为9.4%，助餐服务为8.5%。由此可见，接受上门健康服务的需求最高。

2015年5月7日，国家出台了《中医药健康服务发展规划(2015～2020年)》，鼓励中医药融入护理院、疗养院的健康养老服务中，鼓励养老机构开设以老年病、慢性病防治为主的中医诊室。2017年3月，国家中医药管理局出台了《关于促进中医药健康养老服务发展的实施意见》，指出，到2020年，所有二级以上中医医院均要与养老机构开展不同形式的合作，为养老机构提供诊疗、保健便利和技术支持。运用中医药理念、方法和技术，为老年人提供连续的保养身心、预防疾病、改善体质、诊疗疾病、增进健康的服务。鉴于目前大多数失独老人还并未入住养老机构，可以探索他们与社区卫生服务的中医师结对的形式进行，即除了有一名西医的全科医生与失独老人签约外，还应该额外增加1名中医师与其结对，提供“简、便、验、廉”的治未病、快乐养生、健康调理等服务。

3.2 依据心理健康评估结果开展针对性服务，固定志愿者的陪伴应机制化 由于失独老人的心灵受过严重的创伤，心理健康状况会不同程度地低于一般的老年人，社区聘请专业的心理咨询师进行干预是必要的，但是进行心理健康状况评估是前提，然后根据评估结果分门别类地开展心理干预。需要根据老人们的意愿、心理评估的结果、心理咨询师的经验等综合制定个性化的心理干预方案。许多失独老人不敢、不愿与人沟通子女的话题，长期的心理封闭致使他们出现抑郁等不同程度的精神障碍。姚抒予等〔2〕指出，失独家庭心理救援的主要方式之一是陪伴。倾诉可以促进老人们内心平和、心情舒畅，老人们只要将内心的困苦清楚地表达出来，精神障碍就可以得到好转。因此，强化社区干部或稳定的志愿者队伍的陪伴比较关键。

3.3 筑牢社会支持体系，重建生活信心，找到人生乐趣 运用社会工作中优势视角的理念，关注失独老人的内在力量和优势资源，调动其主观能动性，从而解决他们外在或潜在的问题。贯彻助人自助原则，通过激发失独老人帮助受助者而增强其自身的独立性而非依赖性，使其以后能够独立地解决类似的困难和挫折〔3〕。社区可以搭建多种社交平台，例如鼓励失独老人走进社区图书馆阅读、开展文体活动、沙盘游戏、电脑培训、利用器械健身等，陪他们一起过节、过生日，组织免费出游等，提倡低龄老人为高龄老人服务，健康老人为体弱老人服务，促进失独老人间的优势互补，运用“榜样示范”、“同伴教育”等方法，让已经从阴影中走出来的老人们同其他老人共同进步，发挥失独人群“自助、互助、助社会”的潜能，增进其与社会的沟通交流，营造更加温馨的环境，使其感受来自社会大家庭的关爱〔2〕。

保持并加强社区计生干部与失独家庭的沟通与帮助，建议采用个案社会工作方法为失独老人提供所需服务，通过探访、座谈、签订帮扶协议等形式来进行，深入发掘每位老人存在的问题，根据他们的具体情况来制定服务计划，密切关注服务对象的变化，社区干部或固定志愿者及时给予回应和引导，缓解其现实困境〔4，5〕。同时发动他们的亲友团、热心企业、基金会等来开展有意义的帮扶活动，可以让失独老人尽快从痛苦中解脱出来，培养其积极乐观的生活态度，重拾对未来生活的信心〔6〕。

3.4 夯实社区照顾与养老根基，强化个性化与人文关怀色彩 失独老人为特殊群体，为他们提供的照护服务不应该是与普通居民一样的同质化服务，而要根据每位老人的具体情况为他们建立个人档案〔6〕。医养结合平台要以社区为依托，整合社区内的各种资源，为失独家庭提供多元化的照护服务。依据马斯洛需要层次理论，亟需从以下方面开展行动:一是要开拓和挖掘社区内的各种正式和非正式的社会支持资源，提高社区计生干部的服务水平和工作技能，同时，可以在社区内聘选1～2名志愿者来协助服务，加强精神慰藉服务和文体社交活动，使其融入社区照顾服务的供给中;另一方面要将各种医疗、养老和照护设施建在社区之中，在社区中引进陪聊机器人，家庭中安装智能呼叫及看护设备，在社区可以实时显示、查询老人位置，与老人交流，使得老人们在自己熟悉的社区就能快捷地享受到所需的各种专业服务，提高他们的幸福指数〔6〕。条件成熟的地方，可以通过购买社会组织服务的形式来提供服务。