犬猫口腔鳞状细胞癌的诊断与治疗思路

李志军,赵 骥,刘庆斌,张 弼

(北京市动物疫病预防控制中心,北京 大兴 102600)

口腔鳞状细胞癌(Squamous Cell Carcinoma)是一种鳞状上皮的恶性肿瘤,在犬猫临床发病率很高,在猫的口腔肿瘤中约占70%,犬可占到20%～30%,多见于老年犬猫[1]。主要发生于齿龈、唇、舌或扁桃体,颜色为红色,通常表现为固着、肉质、易碎的肿块,血管丰富,常见进行性溃痛和浸润灶,通常累及骨髓。

1 病因

鳞状细胞癌发病机理仍不明确,但其高发病率与多种疾病有关,如慢性齿周疾病、嗜酸细胞性溃疡、口腔乳头状瘤病。此外,环境及饮食等也是引发鳞状细胞癌的因素之一。在猫,鳞状细胞癌的高发病率与灭蚤项圈的使用以及喂食罐头有关(尤其是金枪鱼罐头)。家庭成员吸烟也能增加猫患鳞状细胞癌的风险,与未暴露于吸烟环境的猫相比,猫暴露于吸烟环境时,其p53基因的表达明显增加[2]。

2 症状

2.1 舌鳞状细胞癌 舌的肿瘤很少见,但舌的鳞状细胞癌是最常见的类型。猫的肿瘤多出现在舌根部,初期呈现小的、凸起的溃疡。在犬,鳞状细胞癌多出现在舌背面。犬猫可表现无症状,或表现出严重的吞咽困难、摄食困难、口腔出血、过多的舔舌动作、流涎和窒息。在老年犬猫还可见舌变形[3]。

2.2 扁桃体鳞状细胞癌 扁桃体鳞状细胞癌常见于老年犬(平均年龄10～12岁、♂∶♀=2∶1)[3],猫还没有相关病例报道。肿瘤的典型特征为单侧的、坚实的肿块,并与扁桃体隐窝相连,且伴有皮下肿胀和严重的吞咽困难。扁桃体鳞状细胞癌具有较强的侵袭性和转移性,它能够迅速的转移到后咽淋巴结,引起颈腹部的隆起,所以诊断时应当考虑全身性疾病。因此,对于老年犬肿大的下颌或咽后淋巴结应进行详细的触诊,排除扁桃体鳞状细胞癌的可能。

2.3 齿龈鳞状细胞癌 齿龈鳞状细胞癌的发病年龄比扁桃体鳞状细胞癌稍年轻,一般在7～9岁。病变在接近牙齿的齿龈处表现为持久性溃疡,或非溃疡的增生性肿块。单发性的齿龈鳞状细胞癌和多发性的齿龈鳞状细胞癌都有报道[3]。

3 诊断

大多数患有口腔肿瘤的犬猫表现口臭、吞咽困难或面部变形。口臭通常是由于肿瘤继发的厌氧菌感染引起,在确诊肿瘤前可先用抗生素治疗,如克林霉素(5 mg/kg体重,每12 h口服一次)或甲硝唑(20～25 mg/kg体重,每12 h口服一次)。一般来说,主人发现犬猫出现口腔问题时,肿瘤已经比较大了。在口腔的常规检查和每年的牙齿例行体检中可发现一部分病例。位于口腔前部的肿瘤通常容易查到,但进行扁桃体及咽的后部肿瘤检查时必须对动物进行镇静或麻醉。全身麻醉通常有助于确定疾病的范围。处在生长期的肿瘤表面会出现溃疡、感染及坏死灶。局部淋巴结可以出现肿大、结节以及和附近的组织粘连。

一旦确认有口咽部肿瘤或溃疡(通常在牙科检查时发现),应采集活组织样本进行详细的组织病理学检查,以排除鳞状细胞癌。可从肿瘤的边界切取活检组织,采集时应防止样本损伤,限制肿瘤细胞的剥离,对于较大的肿瘤,最好从不同位置采集多个样本。活组织检查同样需要在全身麻醉的情况下进行。通常在活组织检查同时进行X线检查和CT扫描,以确认骨转移的程度并确定特殊的治疗方案。如怀疑有恶性肿瘤,可拍摄胸部X线片,检查是否发生恶性肿瘤转移(很少见,但如果出现,就是一种预后不良的表现),上下颌骨X线片可用于检查是否扩散至颅骨。

对患病犬猫的实验室检验包括CBC、生化分析、血液分析、凝血时间和心电图。除了慢性失血引起的贫血外,由肿瘤引起的其他异常则比较少见。

此外,还需要注意与其他疾病的鉴别诊断。舌鳞状细胞癌应与舌下异物,嗜酸细胞性肉芽肿综合征,其他不常见的赘生物,如粒细胞性成肌细胞瘤(第2常见的舌肿瘤)、纤维肉瘤、恶性黑色素细胞瘤、肥大细胞瘤、淋巴肉瘤等进行区别。扁桃体鳞状细胞癌与淋巴肉瘤,唾液腺癌(少见),扁桃体炎和扁桃体脓肿区别。齿龈鳞状细胞癌与慢性齿龈炎和齿周炎,嗜酸细胞性肉芽肿综合征,龈瘤,其他肿瘤,如纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性黑色素细胞瘤,骨髓炎(尤其是猫)。腭黏膜鳞状细胞癌与浆细胞性齿龈炎-口炎综合征,唾液腺癌区别。此外,口腔鳞状细胞癌尤其应与炎症及嗜酸性肉芽肿进行鉴别诊断,口腔中经常发生嗜酸细胞性溃疡、肉芽肿或牙斑[4],细胞学检查常发现嗜酸性粒细胞及数量不等的巨噬细胞、纤维细胞、淋巴细胞和浆细胞,如果样品是取自于浅表部位,可发现继发性细菌感染性炎症,在某些真菌引起的炎症和变态反应中,嗜酸性粒细胞也会成为主导型细胞,因而,必须通过血相、血清学、真菌培养或病理组织学检查结果做出最终诊断[4]。

4 治疗

首先应该尽可能排除有转移可能性的疾病,这是因为鳞状细胞癌的许多类型在诊断时已经发生转移[5]。在排除了转移性的疾病后,可选择手术治疗和非手术治疗。手术治疗需在术前对肿瘤进行细胞学分析和对淋巴结进行引流,以确定手术方案及术后的预后判断。非手术治疗的其他治疗方法可以单独使用,也可以混合使用来治疗口腔肿瘤,包括放射疗法,化学疗法,高温疗法等。

对于没有发生转移的局部鳞状细胞癌,手术切除治疗效果较好。此外,手术切除同样适用于有转移性病灶患犬的姑息治疗。自上颌骨切除术和下颌骨切除术应用以来,大部分之前认为不可切除的肿瘤都治愈率得到提高,由于肿瘤对骨髓的侵袭性高,很难通过保守的手术治疗而消除,所以上述术式对于犬猫口咽部的恶性肿瘤非常适用[6]。对于齿龈鳞状细胞癌,上颌骨切除术和下颌骨切除术最为有效(80%可存活1年);而对于舌鳞状细胞癌,犬有40%～60%病例适合于手术切除,但猫由于其患病的通常位置是在舌根腹侧面,因此不太适用;对于扁桃体鳞状细胞癌来说,缩小体积手术仅起缓解作用,必须配合放射疗法进行治疗。一般来说,犬比猫更能耐受积极的口腔手术,总之,在没有转移病灶的情况下,第一时间手术切除全部肿瘤对治愈该病可起到积极作用[7]。

鳞状细胞癌对放射线非常敏感,因此患有口咽鳞状细胞癌的犬猫进行放疗效果较好。但通过正压辐射治愈的患犬,约有20%放射部位可能生成继发的肿瘤(通常为鳞状细胞癌)。肿瘤位于吻部口腔的病例通过放疗比位于扁桃体或舌根的病例放疗后存活时间长,大约有1/2以上病例可而治愈。扁桃体或舌部鳞状细胞癌经手术或放疗治疗后,平均存活时间为3～4个月。通过手术或放疗很难对猫的鳞状细胞癌进行局部控制,大多数猫在诊断后4个月内死亡,存活l年的不到10%。

辅助性的化学疗法可以延长全身性转移病例的存活时间。化疗仅对部分犬猫有效,很多用于犬鳞状细胞癌治疗的药物或联合用药方案的结果并不理想。在猫,联合使用米托蒽醌(诺安托,4～6 mg/m2,3周静脉注射1次)和环磷酰胺(Cytoxan,200～300 mg/m2在米托蒽醌使用10 d后口服),或单独使用卡铂(Platin,240～280 mg/m2,3周静脉注射1次),可能有效[6]。对于犬,联合应用放疗、多柔比星(10 kg以下的犬,第1天给予30 mg/m2或1 mg/kg体重)和顺铂(第8天给予60 mg/m2,静脉注射),每3周重复l次,对于犬扁桃体鳞状细胞癌有明显的前期治疗效果。

5 预防

由于鳞状细胞癌的具体病因还不清楚,所以没有有效的预防手段。但可通过控制易引发该病的各类因素来进行预防,包括预防及积极治疗慢性齿周疾病、嗜酸细胞性溃疡、口腔乳头状瘤病等,避免猫过多的使用灭蚤项圈,减少将猫暴露于吸烟环境中。此外,应经常对犬猫进行口腔清洁,并定期带犬猫做口腔检查,可及时发现肿瘤,为积极的手术治疗赢得时间。对于有口腔问题的犬猫,如果有可能,应定期带犬猫拍摄口腔及胸部的X线片,以便及早地发现病变。

参考文献:

[1] Cedric Tutt,Judith Deeprose,David Crossley.BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry[M].3rdedition.British:BSAVA,2007:170-171.

[2] Stephen J.Withrow,David M.Vail,Rodney L.Page.Small Animal Clinical Oncology[M].5thedition.Singapore:Elsevier,2013:381-383.

[3] Rhea V.Morgan.小动物临床手册[M].施振声,译.4版.北京:中国农业出版社,2005:298-299.

[4] 苏玉丽,李浩波.犬猫常见口腔肿瘤的病理特征[C].第十三次全国养犬学术研讨会论文集.江苏:中国畜牧兽医学会养犬学分会,2009:349-351.

[5] 李正江,刘晓燕,唐平章,等.口腔舌鳞状细胞癌的临床分析[J].临床肿瘤学杂志,2006(01):46-48.

[6] Richard W.Nelson,C.Guillermo Couto.小动物内科学[M].夏兆飞,译.2版.北京:中国农业大学出版社,2012:1 099-1 100.

[7] Cheryl S Hedlund,Ann L Johnson,Kurt S Schulz,et al.Small Animal Surgery[M].3rdedition.Singapore:Elsevier,2007.