输尿管镜钬激光碎石术后留置双J型输尿管支架管的长度选择

徐倩 洪钟亮 叶一舟 毛云锋

双J型输尿管支架管（简称双J管）广泛用于输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石、输尿管肾盂切开取石、输尿管膀胱再植、输尿管狭窄扩张等术式。其中输尿管镜钬激光碎石术后留置双J管，可以防止术后输尿管狭窄，促进排石[1-2]；但是双J管留置也会带来一系列问题，如造成患者腰痛、血尿、膀胱刺激征等[3]。本研究对输尿管镜钬激光碎石术后留置不同长度双J管患者的多项指标进行观察和分析，以探讨双J管的合适长度。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年9月至2017年3月在本院行输尿管镜钬激光碎石术的286例输尿管结石患者为研究对象。纳入标准：（1）术前影像学确诊输尿管中下段有≤1.5cm 的结石；（2）身高 155～180cm。排除标准：（1）术前有明确尿路感染、前列腺增生、慢性前列腺炎、膀胱过度活动症等可引起尿路症状者；（2）术中有输尿管损伤，如穿孔、裂伤等；（3）碎石失败或有输尿管内结石残留；（4）患有糖尿病、痛风等疾病；（5）二次手术。按照随机数字表法将286例患者分为两组，即观察组[根据术前CT尿路造影成像（CTU）测得的输尿管长度（即肾盂至膀胱入口的长度）放置不同长度的双J管] 154例和对照组132例（术后均留置F6/28cm的双J管）。观察组中男 75例（48.7%），女 79例（51.3%）；年龄 19～81（42.7±9.1）岁；对照组中男78例（59.1%），女 54例（40.9%）；年龄17～77（43.2±8.7）岁。观察组根据术前CTU测得的输尿管长度，按照随机数字表法分别放置输尿管长度+0cm（A 组，53例）、+1cm（B 组，50例）、+2cm（C 组，51例）的双J管。本研究通过医院伦理委员会审核，并取得患者知情同意。

1.2 方法 静脉复合喉罩全身麻醉。使用F6/7.5输尿管镜在输尿管内逆行，发现结石行钬激光碎石术，残石尽量钳夹至膀胱内。沿超滑导丝逆行置入进口双J管（库克爱尔兰有限公司）至远端，恰好盘曲在输尿管口。术后常规留置导尿管2d，抗感染治疗3d。术后第3天行腹部肾脏-输尿管-膀胱X线片，确认双J管位置及远端是否越过膀胱中线，即远端J型完整越过耻骨中线。术后3～4周，在门诊膀胱镜或输尿管镜下拔除双J管，拔管时确认双J管是否回缩至输尿管（即膀胱内未见双J管）。

1.3 观察指标 在患者门诊拔管时进行问卷调查，记录并比较双J管越过中线及上移情况、视觉疼痛模拟评分（VAS）、国际前列腺症状评分（IPSS）、影响生命质量评分等指标情况。（1）VAS：评估尿路刺激征及腰痛的疼痛程度，总分0～10分；0分为无疼痛，10分为最痛。（2）IPSS：评估患者前列腺症状的程度，总分35分；0～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。（3）影响生命质量评分：评价对患者心理及生理上的综合影响，总分0～6分；非常好为0分，好为1分，多数满意为2分，一半满意为3分，多数不满意为4分，不愉快为5分，很痛苦为6分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

门诊拔管时与对照组比较，观察组双J管越过中线、影响生命质量评分＞5分的患者减少，VAS评分较低，前列腺症状程度更轻，双J管上移增多，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。观察组中按不同标准放置双J管患者在拔管时的各项指标比较：双J管越过中线者、VAS评分均为C组＞B组＞A组（均P＜0.05），前列腺症状为C组最严重（P＜0.05），影响生命质量评分＞5分者为B组＜A组＜C组（P＜0.05），双J管上移者为A组＞B组＞C组（P＜0.05），见表2。

表1 观察组与对照组门诊拔管时各项指标比较

表2 观察组中按不同标准放置双J管患者在门诊拔管时的各项指标比较

3 讨论

输尿管镜钬激光碎石术是临床上处理输尿管结石过程中常用的手术方式，术后留置双J管是常规治疗方法[4-5]。术后留置双J管具有良好的支架和内引流作用，可以减少术后输尿管狭窄、堵塞及粘连，降低术后尿漏的发生率，进而缩短住院时间，促进患者恢复。此外，可有效支撑输尿管，使体内残石更顺畅地通过输尿管排出体外，具有良好排石作用[6-7]。但是双J管对人体而言是异物，长时间留置会引起机体作出应激反应，如炎症反应、免疫反应等，导致留置部位组织和附近组织损伤，继而引发感染、出血等并发症；特别是异物刺激肾盂、肾盏及膀胱三角区，易引起黏膜水肿、出血、感染等，进而引起尿路刺激征、腰痛等，降低患者生活质量[8-10]。

以往留置固定长度28cm双J管只是粗略预估输尿管生理长度而做的选择，虽然临床应用方便，但从长期临床观察中发现对照组使用过长的双J管，其远端越过中线者明显增多。因双J管在膀胱内盘曲过长，横过膀胱底部达到中线对面，容易引起尿路刺激征[11]；由于上端位置过高，与肾盏有摩擦，也容易引发出血、腰痛等症状[12]，降低患者生活质量及疗效。本研究根据患者的实际病情选择合适的输尿管长度，发现与输尿管长度+0cm、+2cm的双J管比较，输尿管长度+1cm的双J管在减轻患者下尿路刺激征及腰痛、提高生活质量方面有明显优势。本研究A、B组（测得的输尿管长度+0cm、+1cm）相较C组（测得的输尿管长度+2cm）能有效减少双J管对患者膀胱三角区的刺激，降低黏膜水肿、出血、感染等发生率，减少患者疼痛感。但是A组输尿管上移明显增多，无法将完全引流、支撑的作用充分发挥出来，易引起术后拔管困难、二次输尿管损伤等。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术后留置固定长度28cm双J管会引发一系列问题，而留置术前CTU测得的输尿管长度+1cm的双J管对改善下尿路刺激征、腰痛等方面有明显优势。考虑原因可能是在输尿管镜监视下逆行置入并使双J管远端恰好盘曲在输尿管口，减少了双J管对膀胱及三角区的摩擦，从而避免造成双J管上移[13-16]。此外，术后要鼓励患者多饮水，使膀胱适度充盈，避免剧烈活动，以有效减少双J管对膀胱的刺激及摩擦。手术前后要联合护理部给予相关指导，缓解患者心理焦虑，从而减少心理因素引起的并发症[17-21]。可见，测得的输尿管长度+1cm的双J管在保证疗效的前提下，可有效减轻患者身体不适，减少并发症的发生。

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