外接氧驱动喷射雾化对不改变机械通气参数设置患者动脉血气的影响

郭正亮 张育苗

雾化吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，基层医院重症医学科气管内插管机械通气的患者多，但可选择的雾化吸入装置少。近年来研究认为，喷射雾化是最常用的雾化方法[1]。共识要求外接氧气驱动小容量雾化吸入前对呼吸机参数及模式作一些变动[2]，但如何变动并没有定论。笔者对外接连续氧气气流喷射雾化机械通气患者雾化吸入前后参数及模式不做改变，分别观察雾化吸入前后呼吸机监测的气道峰压、平均气道压、呼出气潮气量、呼吸频率变化及动脉血气变化，探讨外接连续氧气气流喷射雾化对机械通气患者血气的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年11月至2016年11月入住我院重症医学科气管插管或气管切开[平均内径（7.5±0.2）mm] 行机械通气且无气道痉挛发作的患者82例，男 49 例，年龄 52～90（65.3±12.9）岁；女 33 例，年龄49～86（67.3±13.1）岁。其中颅脑损伤患者 26 例，格拉斯格昏迷（GCS）评分3～7分，外科术后35例，慢性支气管炎伴呼吸衰竭10例，高血压性心脏病伴呼吸衰竭5例，脑血管意外6例。所有患者均常规镇痛、镇静，评估镇静程度的躁动镇静（RASS）评分-2～-1分，评估疼痛程度的重症监护疼痛观察工具（COPT）评分0～1分。呼吸机采用压力控制辅助呼吸模式，参数设置：吸入氧浓度40%，压力控制 13～27cmH2O，吸气时间（Ti）0.95～1.3s，吸气流速为减速波，吸气触发灵敏度0.5～2.5L/min，呼气末正压通气（PEEP）3～4cmH2O，循环稳定。排除标准：雾化吸入前低氧血症和（或）高碳酸血症，以及酸碱失衡患者。

1.2 方法 所有患者均采用纽帮360呼吸机进行机械通气。小容量喷射雾化器安装[2]：（1）0.9%氯化钠溶液10ml加入雾化器内；（2）雾化器插入呼吸机吸气管道，接Y形管一端，距人工气道口15cm；（3）呼吸机设置压力控制辅助通气模式，参数：吸入氧浓度40%，压力控制13～27cmH2O（根据患者体重所需潮气量设置），Ti 0.95～1.3s，PEEP 3～4cmH2O，吸气触发灵敏度 0.5～2.5L/min，雾化吸入前后呼吸机压力、Ti、PEEP、触发灵敏度设置保持不变；（4）驱动压力中心供氧压力（50～75psi）；（5）患者呼吸节律规则且动脉血气提示体内酸碱正常时于吸气管道近患者端外接氧流量6L/min进行雾化；（6）不关闭通气机“flow-by”或连续流量模式；（7）开动雾化器，应用过程中观察产雾情况；（8）轻拍雾化器侧壁可减少雾化器死腔容量；（9）雾化吸入20min后抽血行血气检查，随后卸下雾化器。

1.3 观察指标 分别记录雾化前15、10、5min气道峰压，取3次气道峰压平均值作为雾化吸入前气道峰压；雾化吸入期间分别记录5、10、15min呼吸机监测的气道峰压，取3次气道峰压平均值作为雾化吸入期间气道峰压；按上述方法取得平均气道压，呼出气潮气量、呼吸频率；雾化吸入前3min、雾化吸入20min后各抽2ml动脉血行血气分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，雾化吸入前后资料进行方差齐性分析，方差齐者采用t检验，方差不齐者采用秩和检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 雾化吸入前后患者呼吸力学指标的比较 与雾化吸入前比较，雾化吸入期间气道峰压与平均气道压较雾化吸入前均增高（均P＜0.05）。呼出气潮气量增加，每分钟呼吸频率变慢，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 雾化吸入前后患者呼吸力学指标的比较

2.2 雾化前后患者血气的变化 雾化吸入前后血气pH、PaCO2、HCO3-无明显差异，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。雾化吸入前后PaO2明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 雾化前后患者血气的变化

3 讨论

吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的重要方法。基层重症医学科气管插管机械通气患者吸入治疗时吸入装置选择范围有限：一是配备有雾化吸入功能的呼吸机数量少，且需要原厂家配套提供配件；二是使用加压定量吸入器[2]给机械通气患者雾化吸入时需与呼吸机管道相连储雾器，且呼吸机吸气时同步手工按压，要求较高，开展困难。外接连续氧气气流喷射雾化由压缩氧驱动，进行雾化吸入治疗方便，应用广，由于是压缩氧驱动，外接气流增大了潮气量，影响呼吸机供气，增加了基础气流，容易造成患者触发不良，需适当下调呼吸机的容量或压力，适当下调预设吸入氧浓度[3-5]，但如何下调没有参考标准，临床操作也有一定困难。本研究对机械通气外接氧驱动喷射雾化的患者雾化吸入前后参数及模式不做改变，分别观察呼吸机监测的气道峰压、平均气道压、呼出气潮气量变化及雾化前后血气变化，探讨外接氧驱动喷射雾化对不改变机械通气参数患者血气的影响。

机械通气时，气道峰压是克服气道阻力、肺的弹性阻力及PEEP产生的压力。根据Poiseuille原理，流经传导气道的气道阻力取决于气体黏滞度、气体密度、管道的长度和直径以及气体的流速[6]。本研究中呼吸机模式、参数雾化吸入前后保持不变，管道长度和直径、肺泡弹性阻力也未改变，外接氧驱动喷射雾化后主要使气道气体流速增加，以致气道阻力增加，呼吸机上表现为气道峰压增加。平均气道压是整个呼吸周期中施于气道的压力平均值，与气道峰压、PEEP及Ti有关。外接氧驱动喷射雾化后气道峰压增加，可解释平均气道压增加的原因。潮气量主要由吸气时间和流速决定，本研究雾化吸入前后吸气时间设置恒定，外接氧驱动喷射雾化吸入增加了吸气流速，可解释呼出气潮气量增加，这也与共识中的提法相一致[2]。通过表2可观察到外接氧驱动喷射雾化吸入前后血气分析血pH值、PaCO2、HCO3-差异无统计学意义，可能与外接氧驱动喷射雾化吸入后潮气量增加，每分钟呼吸频率减慢，使雾化吸入前后每分钟肺泡通气量保持基本不变有关。雾化后每分钟呼吸频率减慢可能与患者血氧浓度增高产生高血氧分压降低呼吸中枢兴奋性及呼吸驱动，致负反馈调节吸气时间有关[7]。

由于本研究是小样本研究，短时间外接氧驱动喷射雾化，且研究对象无气道阻塞，是否适合慢性阻塞性肺病的患者有待于进一步研究。若继续延长雾化吸入时间，会不会对患者血气产生影响也有待于进一步研究。

综上所述，不改变机械通模式气及参数设置，外接氧6L/min驱动喷射雾化短时间内不会改变患者体内血气状况，是安全的。

[1] 冯玉麟,胡成平,刘春涛,等.成人慢性气道疾病雾化吸人治疗专家共识[J] .中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105.

[2] 李洁,孙兵,葛慧青,等.机械通气时雾化吸入专家共识(草案)[J] .中华结核与呼吸杂志,2014,37(11):812-814.

[3] Burchett D K,Darko W,Zahra J,et al.Mixing and compatibility guide for commonly used aerosolized medications[J] .Am J Health-Syst Pharm,2010,67(3):227-230.

[4] Fink J,AriA.Aerosoldelivery to intubated patients[J] .Expen Opin Drug Dliver,2013,10:1077-1093.

[5] Ari A,Fink J B,Dhand R.Inhalation therapy in patients receiving mechanical ventilation:an update[J] .J Aerosol Med Pulm Drug Deliv,2012,25:319-332.

[6] 卞金俊,邓小明.机械通气学:生理学与临床应用[M] .5版.北京:人民卫生出版社,2014:6.

[7] 李洁,曹志新,詹庆.影响机械通气患者雾化吸入疗效的因素[J] .中国呼吸危重监护杂志,2005,4(6):485.