微血管减压术治疗原发性三叉神经痛手术技巧改进及临床疗效分析

王飞红 袁邦清 曾冉 杨光 许晓生

[摘要] 目的 探讨微血管减压术（MVD）治疗原发性三叉神经痛的手术技巧及临床疗效。方法 回顾性分析2008年10月—2017年12月应用MVD治疗原发性三叉神经痛1 126例的临床资料，对其疗效进行分析。结果 术后疼痛立即消失1 040例（92.4%）；疼痛大部分缓解32例（2.8%）；症状减轻36例（3.2%）；无效18例（1.6%）。术后随访2个月～10年，88例患者7个月～6年复发（7.8%），予以射频治疗或再次微血管减压术后疼痛消失。结论 MVD治疗原发性三叉神经痛安全有效、创伤小、并发症少、复发率低，是目前治疗原发性三叉神经痛的首选方法。

[关键词] 微血管减压术；三叉神经痛；手术技巧；临床疗效

[中图分类号] R745.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（c）-0017-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical technique and clinical efficacy of microvascular decompression （MVD） in the treatment of primary trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 1 126 cases of primary trigeminal neuralgia treated with MVD from October 2008 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results Postoperative pain disappeared immediately in 1 040 cases （92.4%）； pain was mostly relieved in 32 cases （2.8%）； symptom reduction was 36 cases （3.2%）； ineffective 18 cases （1.6%）. After 2 to 10 years of follow-up， 88 patients relapsed （7.8%） from July to 6 years. The pain disappeared after radiofrequency treatment or microvascular decompression. Conclusion MVD is a safe and effective treatment for primary trigeminal neuralgia with less trauma， less complications and low recurrence rate. It is the first choice for the treatment of primary trigeminal neuralgia.

[Key words] Microvascular decompression； Trigeminal neuralgia； Surgical technique； Clinical efficacy

原发性三叉神经痛的确切病因不明，三叉神经受到血管压迫是目前被公认的主要原因，血管压迫导致神经变性及神经萎缩等病理改变[1]。随着显微神经外科的发展，国内外大多神经外科中心已普遍开展微血管减压术（microvascular decompression， MVD）治疗三叉神经痛，临床有效率在92%以上。该院2008年10月—2017年12月采用乙状窦后入路MVD治疗原发性三叉神经痛1 126例，取得显著临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1 126例的临床资料。该组病例男473例，女653例；年龄35～90岁，平均年龄51.8岁；病程3个月～23年，平均3.5年；受累神經：V2+V3 409例，V1+V2 194例，V1+V2+V3 154例，单纯V1、V2、V3分别为31例、246例、92例；右侧780例，左侧343例，双侧3例。其中术前表现为典型三叉神经痛者[①疼痛为阵发性针刺样、电击样或刀割样，突发突止；②有明确的扳机点；③易疼痛诱发（如刷牙、洗脸等）；④对疼痛的发作过程记忆完全]862例，非典型疼痛（①无固定触发点；②疼痛非阵发性，多数持续时间较长；③有面部浅感觉障碍）264例。1 126例患者均有卡马西平等药物治疗史，其中牙科治疗840例，三叉神经半月结温控射频532例。患者均行头颅薄层（5 mm）MR或CT扫描，排除血管畸形、肿瘤、囊肿等疾病；并行MR血管断层成像（MRTA）观察神经血管之间的关系，为临床提供可靠的影像学支持。该组病例所有患者在术前均被告知病例资料可用于临床研究并签署知情同意书，该项研究已获该院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

插喉罩复合全麻，侧卧位，患侧乳突处于术区最高点，头部向健侧旋转10～15°，对脊柱畸形、较肥胖或短粗型颈部使用头架固定，耳后发际内作长约5～7 cm的弧形切口，分层切开皮肤筋膜及部分头夹肌，乳突撑开器撑开，星点下方钻孔，咬骨钳逐步扩大骨孔，乳突气房用骨蜡严密封堵，形成大约2.5 cm微骨孔，露出横窦下缘及乙状窦内侧缘。放射状开硬脑膜，显微镜下将脑棉片“渐进式”置入，向内轻柔牵拉小脑缓慢释放脑脊液。剪开桥脑小脑池蛛网膜进一步释放脑脊液，小脑塌陷足够，操作空间暴露良好，锐性解剖蛛网膜，全程探查三叉神经，确认责任血管并明确与三叉神经的位置关系，松动游离并推开责任血管，垫入Teflon棉片。责任血管为大动脉或血管袢迂长，采用“悬吊法”悬吊责任血管。关颅时硬脑膜严密缝合，或取肌肉片及筋膜片修补，避免脑脊液漏；缺损骨窗以骨水泥修补重建；肌肉及皮肤分层缝合。

1.3 疗效判定标准

采用Brisman疗效评定标准进行评价[2]：①治愈：术后疼痛完全消失。②显效：术后疼痛缓解>90%，偶尔服用药物。③有效：疼痛减轻，但仍需服药。④无效：术后疼痛无缓解。

2 結果

2.1 责任血管情况

动脉性责任血管809例，其中SCA 521例，AICA 102例，PICA 10例，VA 16例，BA 5例，SCA+AICA 123例，SCA+VA 13例，AICA+BA 3例，不知名动脉16例；动脉及静脉同时压迫164例，其中SCA+PV 133例，SCA+AICA+PV 8例，VA+PV 10例；单独静脉性压迫123例，其中PV 72例，未知静脉51例。无责任血管30例。

2.2 手术效果

该组1 126例三叉神经痛患者术后疼痛立即消失1 040例（92.4%），疼痛大部分缓解32例（2.8%）；症状减轻36例（3.2%）；无效18例（1.6%）。按Brisman疗效评定标准，总有效率（治愈+显效）95.2%。后随访2个月～10年，88例（7.8%）三叉神经痛患者7个月～6年复发，予以射频治疗或再次微血管减压术后疼痛消失。

2.3 手术并发症

颜面部麻木50例（4.4%）；听力减退37例（3.3%）；面瘫19例（1.7%）；颜面部疱疹8例（0.07%）。以上症状未做特殊治疗，1周～1个月内完全恢复。皮下积液及脑脊液漏0例。颅内血肿2例（1.8%），其中导致轻度残疾1例（0.09%），死亡1例（0.09%）。一过性低热、头疼、眩晕、恶心伴呕吐174例（15.5%），经卧床休息及补液对症治疗后症状短时间消失。

3 讨论

原发性三叉神经痛是桥小脑角（CPA）常见的颅神经疾病。微血管减压术是在CPA狭小的空间内进行，需有扎实的显微神经外科手术功底和局部解剖知识，这是提高临床疗效、降低手术并发症、减少复发的关键因素。文献报道[3-5、15]三叉神经微血管减压术近期有效率达92.1%～98%，该组病例有效率95.2%，与文献报道基本相符。文献报道[6-8] 三叉神经微血管减压术后并发症发生率为19.3%～26.4%，严重的致残致死性并发症达4%[6]，该组研究病例并发症少（严重并发症颅内血肿1.8%，其中死亡0.09%，短期一过性并发症15.5%），较文献报道低。三叉神经微血管减压术后复发率达%19.9%[5]，该组病例复发率7.8%，亦低于文献报道。

原发性三叉神经痛的微血管减压术手术效果、并发症的发生、术后复发与临床病例的选择及术中操作技巧密切相关，该研究认为该组病例取得较好的临床效果、并发症少及复发率低，除严格掌握手术指征外，主要采用了以下手术技巧的改进。①切口的改进。恰当的体位及术区的暴露是手术成功的第一步。传统为乙状窦后直切口或横切口，切口相对较长，肌肉切断较多，尤其是肥胖患者肌肉脂肪发达，切口撑开后软组织遮挡影响显微镜手术光源，操作路径长，操作相对困难。改进：顺耳廓弧形切口；类似于做了一小皮瓣，将皮肤软组织翻向耳廓方向，避免了皮肤肌肉组织的遮挡，减少了颅内外操作距离，顺应显微镜光源入路，手术显微视野显露好，便于手术顺利进行。②无牵拉技术的使用。“X”形切开硬脑膜可获得良好的手术视野，在小脑表面垫入窄条脑棉片，在脑脊液流动的情况下“渐进式”置入，耐心释放脑脊液，这是CPA手术的“前戏”，使小脑半球塌陷充分，手术操作空间足够，避免过快过量释放脑脊液，否则导致岩静脉、桥静脉撕裂出血，严重者远隔部位出血，甚至脑疝形成。不使用拉钩及脑压板，用1.5 mm吸引器柔和按摩式提拉小脑，严禁堵吸引器侧孔，防止吸力过大损伤血管与神经。③全程保护岩静脉。岩静脉的解剖个体差异很大，吻合交通情况各不相同，岩静脉与神经之间常有蛛网膜覆盖或粘连包裹，需要细心锐性解剖分离，可利用天幕与岩静脉间隙、岩静脉与岩静脉间隙、岩静脉与神经间隙及小脑水平裂，探查三叉神周围血管情况，辨别血管与神经的位置关系及分型，后作隔离减压。不可轻易切断岩静脉，否则可能导致颅内出血或严重的小脑及脑干肿胀[9]，导致灾难性后果，是引起死亡的主要原因。何少宇等[10]认为在岩静脉阻挡视线，操作困难或岩静脉作为责任血管等情况予以切断。岩静脉的处理临床上大多取决于主刀医师的经验与判断，岩静脉切断后对患者术后恢复有重要响，具体产生什么样的影响取决于岩静脉吻合交通情况。术中可进行岩静脉临时阻断实验，血管阻断30 min后若BTEP、脑干听觉诱发电位（BAEP）监测无变化可完全切断[11]。该组病例2例责任血管为双干型岩静脉中的一支，电凝切断后发生迟发型小脑血肿（1.8%），均再次手术清除血肿并后颅窝减压，其中导致轻度残疾1例（0.09%），死亡1例（0.09%），死亡率低于文献报道的0.25%～0.5%[9、12]。为减少岩静脉损伤引起的相关并发症，我们遵循以下原则：有明确的其他责任血管时，尽可能保留一切引流静脉，宁可手术无效，也不要因盲目切断岩静脉导致无法预估的后果。④“裸露法”处理责任血管。探查并辨认责任血管是关系手术成功和疗效的关键之一，理论上从REZ区到 Meckel囊，任何血管压迫都可能导致三叉神经痛。李世亭等强调“五区探查”[13]，大多病例在锐性分离完成后可发现责任血管，多条血管与三叉神经位置关系紧密时，将所有血管与神经逐一分离推开并分别垫上Teflon棉，称之为全程“裸露法”，避免责任血管的遗漏，保证疗效。⑤“悬吊法”的应用。用耳脑胶、Teflon棉、筋膜、硬脑膜、丝线等将责任血管悬吊于远离三叉神经的区域，如天幕或岩骨旁，能够完全解除责任血管对三叉神经的压迫，达到充分减压的目的[14]。只使用于粗大责任血管或迂长的血管袢，注意防止血管痉挛；对责任血管较细，用Teflon棉能较好隔离的尽量不使用耳脑胶；耳脑胶用细长针头滴注，注意有滴注不到位或推注过多的情况，造成不必要的其他组织粘连。⑥关颅技术的改进。文献报道[15-16]MVD脑脊液漏及颅内感染并发症约0.98%～5.18%，该组1126例未发现脑脊液漏、切口感染及颅内感染等并发症。脑脊液漏可明显提高颅内感染的发生率，该组病例脑脊液漏及颅内感染的并发症为0.0%，除严格遵守无菌操作规则外，主要采取以下措施：硬脑膜严密缝合，或取肌肉片及筋膜片修补，避免脑脊液漏；缺损骨窗以骨水泥修补重建，术后恢复自身的解剖形态。该操作简单、经济，防止脑脊液漏确切，而且美观。骨水泥是粉末状聚甲基丙烯酸酯和液体状丙烯酸类的混合多聚体，储存及使用方便、自行凝固、易塑形；凝固后粘结合力强，能和颅骨结为一体，不易塌陷、不易变形，抗弯曲及抗压性强，且价格便宜，不易被吸收[17]，目前临床应用未发现明显不良反应，是修补颅骨缺损的良好材料。

综上所述，微血管减压术治疗原发性三叉神经痛安全且效果确切，能保持神经的完整性， 符合功能神经外科的要求， 其长期治愈率高， 并发症少，复發率低，是首选治疗方法，精细耐心的显微神经外科手术操作是手术成功的根本，认真对待每一个操作细节、提高术中操作技巧是保证疗效、降低术后并发症的关键。

[参考文献]

[1] Jian Cheng， Jinli Meng， Wenke Liu，et al. Nerve atrophy in trigeminal neuralgia due to neurovascular compression and its association with surgical outcomes after microvascular decompression[J].Acta Neurochir，2017，6（159）：1699-1705.

[2] Brisman R.Gamma knife radiosurgery for primary managet for trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg，2000，93：159.

[3] 周兴，孙郑春，曹新亮，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床体会[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（4）：108-109.

[4] 王超.微血管减压术对三叉神经痛的治疗价值及预后影响因素分析[J].中外医疗，2016（9）：88-89.

[5] Wu，Doshi，Hung，et al. Immediate and Long-term Outcomes of Microvascular Decompression for Mixed Trigeminal Neuralgia.[J].World Neurosurg，2018，6（12）：1878-8750.

[6] Sarah K.B. Bick， Emad N. Eskandar.Surgical Treatment of Trigeminal Neuralgia[J].Neurosurg Clin N Am，2017，28：429-438.

[7] 梁明礼，赖湘，叶敏，等.原发性三叉神经痛微血管减压术疗效分析及并发症的预防[J].中国现代药物应用，2016，10（8）：79-81.

[8] 耿亮，王义宝，王占福.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛126例[J].中国临床神经外科杂志，2017，2（2）：95-96.

[9] 龚会军，余化霖，于晓，等.早期开展微血管减压术后并发症初步分析[J].临床神经外科杂志，2012，9（1）：48-49.

[10] 何少宇，李玉，李杨，等.原发性三叉神经痛微血管减压术中岩静脉的处理[J].中国临床神经外科杂志，2016，12（12）：474-479.

[11] 黄涛.岩静脉暂时阻断试验联合神经电生理监测对三叉神经痛微血管减压术的影响[J].神经损伤与功能重建，2017，12（5）：453-454.

[12] 韦鹏翔.中国中西医实用神经外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2015： 827-828.

[13] 李世亭，郑学胜. 三叉神经痛微创治疗的现状与思考[J].实用医学杂志，2014（21）：3375-3378.

[14] 宋顺宇.浅析缝线悬吊法治疗三叉神经痛微血管减压术后复发病例[J].中国现代药物应用，2015（6）：62-64.

[15] 张施远，曾春，石海平，等.三叉神经痛微血管减压术后疗效及相关并发症分析[J].临床神经外科杂志，2016，13（2）：106-109.

[16] 孙彦春，李苹，赵长地，等.三叉神经痛微血管减压术后发热原因分析及防治策略[J].中国医学创新，2017，13（20）：135-136.

[17] 陈俊.颅骨修补材料运用现状及3D打印技术在其制备工艺中的应用展望[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（8）：597-600.

（收稿日期：2018-09-25）