冰袋冷敷预干预对经皮冠状动脉介入患者股动脉鞘管拔除相关疼痛和出血并发症的影响

王丽娟

【摘要】 目的：探討冰袋冷敷预干预对经皮冠状动脉介入术（PCI）患者股动脉鞘管拔除相关疼痛和出血并发症的影响。方法：前瞻性纳入接受PCI患者60例，按随机数字表法分为常规组和冰袋组两组，每组各30例。常规组在股动脉鞘管拔除前，给予常规告知和心理护理。冰袋组在常规组基础上，于股动脉鞘管拔除前先给予股动脉穿刺局部20 min的冰袋冷敷处理。两组均在PCI术后4 h，由同一位经验丰富的护士予以拔除股动脉鞘管。采用NRS疼痛数字评价量表评估两组患者股动脉鞘管拔除前即刻（T1）、拔除过程中（T2）以及拔除后局部按压时（T3）疼痛评分情况，记录比较两组止血时间、股动脉鞘管拔除后渗血、血肿并发症发生情况。结果：两组患者的一般指标和T1时间点NRS疼痛数字评价量表等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与常规组比较，冰袋组T2 [（3.2±1.6）分 vs （5.8±2.5）分]、

T3 [（3.4±1.5）分 vs （5.9±2.7）分] NRS疼痛评分显著降低（t=4.798，P=0.000； t=4.433，P=0.000），止血时间显著缩短[（6.5±1.9）min vs （8.5±2.3）min，t=3.672，P=0.001]，股动脉鞘拔除后渗血、血肿并发症发生率显著下降（3.3% vs 20.0%， 字2=4.043，P=0.044）。结论：局部冰袋冷敷预干预可以有效减轻PCI患者股动脉鞘管拔除相关疼痛，提高止血效果，降低出血相关并发症。

【关键词】 经皮冠状动脉介入术； 冰袋； 冷敷； 疼痛； 出血

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ice bag on the pain and bleeding complications associated with removal of the femoral artery catheter after percutaneous coronary intervention （PCI）.Method：Sixty patients with PCI were prospectively enrolled and randomly divided into the routine group and the ice bag group，with 30 patients in each group.The routine group was given routine notification and psychological nursing before the removal of the femoral artery catheter after PCI.The ice bag group was given a cold application for 20minutes by placing an ice bag to the site of the femoral catheter before the removal of the catheter.The femoral catheter in the two groups were removed 4 hours after PCI by the same seasoned nurse.The numerical rating scale （NRS） was used to evaluate the pain levels at three times of immediately prior to catheter removal（T1），during catheter removal（T2），and while the nurse applied pressure on catheter site after removal（T3）.The time to hemostasis after removal was recorded.The complications of bleeding and hematoma associated with removal were compared between the two groups.Result：There was no significant difference in the baseline data of general indexes and NRS score at T1 between the two groups（P>0.05）.Compared with the routine group，the NRS score at [T2 （3.2±1.6） score vs （5.8±2.5） score]，and T3 [（3.4±1.5） score vs （5.9±2.7） score] in the ice bag group was significantly decreased（t=4.798，P=0.000；t=4.433，P=0.000）.The bleeding time in the ice bag group of （6.5±1.9）min was significantly shorter than the routine group of （8.5±2.3）min（t=3.672，P=0.001）.The complications of bleeding and hematoma associated with removal was significantly decreased in the ice bag group（3.3% vs 20%， 字2=4.043，P=0.044）.Conclusion：Local ice bag application can effectively reduce pain associated with the removal of the femoral artery catheter after PCI，improving the hemostasis effect and reducing bleeding related complications.endprint

【Key words】 Percutaneous coronary intervention； Ice bag； Cold compress； Pain； Bleeding

First-authors address：The 476 Clinical Department of Fuzhou General Hospital，Fuzhou 350002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.016

近年来，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）在心血管疾病中的应用越来越广泛[1]。经股动脉插管径路仍是PCI的经典入路方式，术后股动脉鞘管拔除过程中可能引起疼痛、出血等并发症，因此加强患者身心护理并提高拔管技巧具有重要意义[2]。长期以来，冷敷疗法被证实具有降温、止痛、消肿、止血、抗炎等效果，而在临床上得到广泛应用[3]。笔者前期通过临床病例观察发现，PCI穿刺点局部冷敷对缓解拔管过程中的疼痛、减少出血并发症可能具有较好作用。但是，目前国内外尚未见冷敷与常规护理方法的对照研究，冷敷对PCI股动脉鞘管拔除相关疼痛、出血并发症的影响尚缺乏高等级证据。本研究采用前瞻性随机对照设计，旨在对比冷敷与常规护理方法在减轻股动脉鞘管拔除相关并发症中的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2017年1-6月本院心血管内科实施的PCI患者60例，纳入标准：（1）年龄18周岁以上，性别不限；（2）具有PCI手术指征，并接受和顺利完成PCI操作；（3）采用经股动脉穿刺径路进行PCI操作；（4）对本研究知情同意，并签署书面材料。排除标准：（1）具有PCI手术禁忌证；（2）非股动脉穿刺径路；（3）存在感觉异常或主管感觉障碍者；（4）凝血功能障碍者；（5）存在精神疾患者；（6）存在视觉、听觉障碍，无法完成本研究量表者；（7）冷过敏者。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。其中男39例，女21例；年龄41～72岁，平均（62.8±12.1）岁；原发病诊断为急性冠脉综合征15例，冠状动脉粥样硬化性心脏病37例，急性心肌梗死5例，心绞痛3例；合并基础疾病情况：糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病16例，高血压25例。全部患者均在完善术前检查基础上，接受PCI，术中按相同原则进行操作，均手术过程顺利。按随机数字表法分为常规组和冰袋组，每组各30例。两组患者在PCI術后拔除股动脉鞘管前，给予不同的干预措施。两组患者的性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。见表1。

1.2 方法 两组患者拔除股动脉鞘管前均不予药物镇痛处理，拔管时间定于PCI术后4 h，并于拔管前检测出凝血指标，确保活化部分凝血活酶时间<150 ms。两组患者在PCI术后拔除股动脉鞘管前，给予不同的干预措施。常规组：给予常规告知和心理护理，包括建立良好沟通，告知患者拔管过程中可能出现疼痛，也可能没有疼痛，嘱患者身心放松，转移注意力，有助于避免或减轻疼痛。冰袋组：在常规组基础上，于拔管前给予冰袋冷敷穿刺点局部皮肤20 min。股动脉鞘管拔除过程：两组股动脉鞘管拔除均由同一位经验丰富的护士进行，无菌操作，先以左手触摸搏动来寻找穿刺点以上1 cm处近心端股动脉，右手拔管，左手双指压迫穿刺点近心端股动脉，徒手按压至少20 min，确认不再出血后，局部以弹力绷带加压包扎+沙袋压迫6 h，术侧下肢制动至少12 h，严密观察穿刺点周围皮肤情况和术侧足背搏动情况。

1.3 观察指标及评定标准 （1）疼痛评估：采用疼痛数字评价量表（NRS）评估两组患者股动脉鞘管拔除前即刻（T1），拔除过程中（T2）以及拔除后局部按压时（T3）3个时间点患者疼痛程度。NRS量表是0～10 cm的刻度尺，其中0代表无痛，10 cm处代表最难以忍受的剧痛，计为10分。患者被告知量表的意义和使用方法，并在以上各个时间点选择自己所对应的疼痛程度。（2）止血时间：定义为股动脉鞘管拔除至穿刺点不再出血的时间。⑶出血并发症：比较两组患者的股动脉鞘管拔除后局部出血、血肿、渗血瘀斑发生情况，将局部出血、血肿和渗血瘀斑等任何一种或以上定义为出血并发症范畴。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，两组间多个时间点比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者股动脉鞘管拔除前（T1）NRS疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。与常规组比较，冰袋组患者拔管过程中（T2）、拔管后按压时（T3）疼痛评分显著下降，比较差异有统计学意义（P<0.05）。冰袋组止血时间较常规组显著缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）。冰袋组发生拔管相关渗血瘀斑1例，无出血、血肿情况发生；常规组发生出血1例、血肿1例、渗血瘀斑4例，冰袋组出血并发症发生率显著低于常规组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。冰袋组未见皮肤冻伤情况，两组均未见疼痛引发的心脏并发症。见表2。

3 讨论

尽管经桡动脉等血管径路的应用逐渐增多，但是经股动脉径路仍是目前PCI最常用的经典入路方式[4]。PCI术后股动脉鞘管拔除过程中，患者穿刺点局部可能出现不同程度的疼痛或不适，还可造成焦虑、紧张、恐惧等心理反应，严重者还可因疼痛诱发血管迷走神经反射和局部血管并发症，甚至威胁生命[5-9]。因此，减轻患者拔管过程中疼痛症状具有重要意义。

既往研究认为拔管前给予药物镇痛可以有效缓解患者疼痛，但可能增加出血、感染、血管撕裂等并发症，所以该方法实际临床推广应用价值有限[10-11]。冷敷作为一种临床上传统而常用的方法，被证实可以降低疼痛刺激时神经纤维自外周向中枢神经系统的传导速度，提高疼痛阈值，起到有效的局部止痛作用，可以有效减轻胸导管拔除过程中的疼痛程度[12-14]。同时，冷敷具有操作简单、应用方便、成本低廉、副作用小的优势。杨芳等[15]将冷敷用于PCI术后桡动脉鞘管拔除后的加压包扎过程中，有效缓解了患者肢体局部淤血、肿胀、紫绀、麻木等并发症，提高了患者舒适度。匡霞等[16]发现，在桡动脉鞘管拔除后PCI患者局部应用冰袋冷敷，可以发挥减轻局部肿胀和疼痛的效果。但是，目前尚未见冷敷在PCI穿刺鞘管拔除前的应用报道。前期，笔者在临床上初步体会是PCI经皮穿刺部位局部冰袋冷敷后再拔除动脉鞘管，可以减轻拔管过程中疼痛，但没有随机对照的研究证据。本研究发现，股动脉鞘管拔除前先给予股动脉穿刺局部20 min的冰袋冷敷处理，显著降低了拔管过程中和拔管后压迫期间患者的疼痛程度，缩短了止血时间，并减少了拔管后出血并发症。本研究提示冷敷有助于提高患者拔管过程中的舒适性，减轻疼痛，并提高疼痛耐受性和满意度。同时，冷敷通过收缩血管、降低血流速度，增加血液黏度、加速血液凝固进而提高凝血功能，可以有效避免或控制局部出血[17-18]。endprint

本研究为确保两组病例之间的均衡性，仅纳入经股动脉径路穿刺的PCI患者进行研究。临床上，还存在部分经桡动脉、尺动脉、肱动脉径路的PCI患者[19-20]，冰袋冷敷是否同样适用于此类患者动脉鞘管拔除前的处理，有待进一步研究。笔者推测，冷敷对于其他径路PCI术后动脉鞘管拔除前处理应该也可缓解疼痛、减轻出血并发症，临床上可以初步推广应用。另外，本研究在冷敷时间上统一采用了20 min的标准，一方面是前期临床经验的积累，另一方面也是为了使该组患者取得相对一致的冷敷作用。至于不同冷敷时间在缓解拔管相关疼痛方面是否存在差别，也值得今后深入探讨。

综上所述，本研究结果表明局部冰袋冷敷有效减轻PCI患者股动脉鞘管拔除相关疼痛，提高止血效果，降低出血相关并发症。

参考文献

[1] Banning A P，Baumbach A，Blackman D，et al.Percutaneous coronary intervention in the UK： recommendations for good practice 2015[J].Heart，2015，101（Suppl 3）：1-13.

[2] Rolley J X，Salamonson Y，Dennison C R，et al.Nursing care practices following a percutaneous coronary intervention： results of a survey of Australian and New Zealand cardiovascular nurses[J].J Cardiovasc Nurs，2010，25（1）：75-84.

[3] Hasanzadeh F，Kashouk N M，Amini S，et al.The effect of cold application and lavender oil inhalation in cardiac surgery patients undergoing chest tube removal[J].Excli J，2016，15：64-74.

[4] Shoulders-Odom B.Management of patients after percutaneous coronary interventions[J].Crit Care Nurse，2008，28（5）：26-41.

[5]庞琳.PCI术后拔除股动脉鞘管致迷走神经反射的原因分析及护理干预[J].医学信息，2015，28（43）：273.

[6]顾婕，史冬梅，许艳玲，等.股动脉穿刺PCI术后沙袋压迫时间和卧床时间的探讨[J].护士进修杂志，2015，30（22）：2090-2091.

[7]陈志刚，黄陆力，张永春.利多卡因和阿托品对PCI后拔除股动脉鞘管所致迷走反射的预防作用[J].重庆医学，2011，40（10）：1022-1023.

[8]张燕，张英延，谢纯.冠脉介入术后股动脉拔鞘管致血管迷走神经反射的相关因素分析及干预对策[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（12）：3-5.

[9]陈志刚，黄陆力，李红军，等.小剂量阿托品预防PCI后拔除股动脉鞘管所致迷走反射疗效分析[J].中国医学创新，2009，6（36）：24-25.

[10] Rolley J X，Salamonson Y，Wensley C，et al.Nursing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutaneous coronary interventions[J].Aust Crit Care，2011，24（1）：18-38.

[11] Schiks I E，Schoonhoven L，Aengevaeren W R，et al.

Ambulation after femoral sheath removal in percutaneous coronary intervention： a prospective comparison of early vs. late ambulation[J].J Clin Nurs，2009，18（13）：1862-1870.

[12] Yilmaz N，Kiyak E.The effects of local cold application on fibromyalgia pain[J].Int J Rheum Dis，2017，20（8）：929-934.

[13] Ertu? N，Ulker S.The effect of cold application on pain due to chest tube removal[J].J Clin Nurs，2012，21（5-6）：784-790.

[14] Yava A，Koyuncu A，Tosun N，et al.Effectiveness of local cold application on skin burns and pain after transthoracic cardioversion[J].Emerg Med J，2012，29（7）：544-549.

[15]楊芳，华雨，沈菲，等.自制改良冰袋的设计及在冠状动脉造影介入术后的应用[J].哈尔滨医科大学学报，2016，50（6）：569-570.

[16]匡霞，倪芳，王蜜凤.自制冰袋联合弹力绷带加压冷敷用于经桡动脉介入术后上肢血肿的护理观察[J].临床护理杂志，2014，13（5）：25-27.

[17]刘敏.用冷敷法减轻注射后局部出血[J].中华护理杂志，2006，26（2）：47.

[18] Forsyth A L，Zourikian N，Rivard G E，et al.An ‘ice age concept？ The use of ice in the treatment of acute haemarthrosis in haemophilia[J].Haemophilia，2013，19（6）：e393-396.

[19] Qi G，Sun Q，Xia Y，et al.Emergency Percutaneous Coronary Intervention Through the Left Radial Artery is Associated with Less Vascular Complications than Emergency Percutaneous Coronary Intervention Through the Femoral Artery[J].Clinics （Sao Paulo），2017，72（1）：1-4.

[20] Savage M P，Fischman D L，Ruggiero N J.A Call to Arms： Radial Artery Access for Percutaneous Coronary Intervention[J].Ann Intern Med，2015，163（12）：956-957.

（收稿日期：2017-08-02） （本文编辑：周亚杰）endprint