利巴韦林联合血必净治疗重症肾综合征出血热31例临床分析

韦志平, 王荣华, 张胥磊, 杨庆余, 濮阳娟

(江苏省南京市高淳人民医院, 江苏 南京, 211300)

肾综合征出血热(HFRS)是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，以发热、出血、肾脏损害为主要表现，其基本病理变化是广泛的毛细血管损伤和炎症反应，可累及全身各器官、系统。血必净用于因感染诱发的全身性炎症反应综合征，治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损，利巴韦林治疗汉坦病毒血症，积极抗病毒治疗对减轻脏器损害、缩短疗程、越期有重要作用，二者联用临床意义显著。作者自2014年2月—2016年12月收治的HFRS重症患者共61例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年2月—2016年12月收治的重症HFRS患者共61例，其中男51例，女10例，年龄39～76岁，平均53.4岁; 入院病日平均为(3.0±1.6) d, 皆有典型的临床表现，经检测血清HFRS特异性IgM阳性而确诊。按1997年卫生部颁布的流行性出血热诊断标准分型，重型45例，危重型16例。2组性别、年龄、分型、病程均有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法

2组分别为31例、30例，入院后发热期予以利巴韦林1.0静滴，同时给予平衡液、能量合剂、抗休克、血液透析、利尿、维持内环境稳态等综合治疗，治疗组予以血必净100 mL, 2次/d, 连用1周，对照组不予血必净治疗。观察内容: 每1 h测血压1次，正常后改为4～6次/d, 准确记录24 h出入量。详细观察主要症状、体征及并发症变化。血、尿常规及肝、肾功能、降钙素原1～2 d检测1次，直至正常。

2 结 果

治疗组治愈率96.7%, 显著高于对照组83.3%(P<0.05)。治疗组越低压休克期38.7%, 显著高于对照组10%(P<0.05)。治疗组越少尿期29%, 显著高于对照组6.7%(P<0.05)。治疗组血小板计数、血肌酐复常时间与对照组比较有显著差异(P<0.05), 肝功LDH无显著差异(P>0.05)。见表1。2组发热时间、低血压休克时间、少尿时间、多尿时间比较有显著差异(P<0.05)。见表2。降钙素原在发热期渐升高，发热期末达高峰，低血压休克期开始下降，恢复期趋于正常，治疗组降钙素原下降速度与对照组相比有显著差异(P<0.05)。见表3。治疗组并发呼吸窘迫综合征1例，消化道出血1例。对照组并发自发性肾破裂2例，脑出血3例，呼吸道咯血1例，心力衰竭伴肺水肿4例，消化道出血5例，弥散性血管内凝血3例。2组均未发现药物热、皮疹等不良反应。

表1 2组血小板计数、LDH、血肌酐比较

与对照组相比, *P<0.05。

表2 2组各病程持续时间比较 d

与对照组相比, *P<0.05。

表3 肾综合征出血热血清PCT的变化 ng/mL

与对照组相比, *P<0.05。

3 讨 论

肾综合征出血热是由汉坦病毒侵犯血液，引起病毒血症，病毒血症可持续1周左右，直接破坏感染的细胞结构与功能。另一方面，诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，病毒作为抗原刺激机体产生抗体，抗原抗体结合，产生免疫复合物沉积于血管壁，血管通透性增加，血浆内容物外渗，有效血容量减少，肾综合症出血热基本病理变化是全身小血管的广泛性损害，血管内皮肿胀、变性甚至坏死，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等，内脏毛细血管高度扩张淤血，导致血栓形成，引起各组织、器官的充血、出血、变性甚至坏死[1]。故早期抗病毒治疗可望抑制病毒复制，减轻组织损伤，阻断病情进展有着重要作用，利巴韦林是一种具有广谱抗病毒药，不仅对急性感染有防治效果，同时可减轻由抗原、抗体复合物引起的组织损伤。

肾综合征出血热病程中全身毛细血管损害，大量血浆外渗，血容量减少，有时会发生弥漫性血管内凝血，出现多器官功能不全。血必净疗效优势[2]: ① 血必净的组成成分为川芎、赤芍、红花、丹参与当归，它具有清热凉血和活血化瘀的功能，能够有效地对抗毒素，有效地控制内毒素水平，还能调节机体的免疫功能，有效地抑制各类炎性介质的释放。② 能够增加血液内的血小板、纤维蛋白原的总量，改善弥漫性血管内凝血异常机制。③ 能够有效激活并提高超氧化物歧化酶的活性，调节机体内的免疫反应。④ 血必净还可以有效地控制患者体温，有效改善呼吸，并缩短病程。

据2014年德国最新脓毒症学会PCT临床指南推荐[3], 以0.5 ng/mL作为考虑合并全身细菌感染的临床参考节点, PCT为0.5～2 ng/mL可

能为全身性脓毒症, >2 ng/mL发展为严重脓毒症的风险极高, >10 ng/mL提示全身炎症反应综合征，常发展成脓毒性休克。与其他病毒感染并不导致PCT升高或PCT轻微升高不同，汉坦病毒感染能激活更多的炎症通路，释放更多的细胞因子，如TNF-α、IL-6与IL-10在汉坦病毒感染的早期即显著升高，这些细胞因子可以直接刺激和诱导PCT的释放[4]。早期利巴韦林联合血必净治疗可抑制TNF-α、IL-6与IL-10的释放, PCT下降速度加快，临床症状和组织损害减轻。

发热期应用利巴韦林联合血必净治疗HFRS进行临床观察，治疗组明显优于对照组，主要表现在缩短病程、减轻微血管损伤、血小板回升快、肾功能复常早，越期率高，降钙素原下降速度快，并发症明显减少，且利巴韦林联合血必净治疗后有更高的治愈率，由此证明早期利巴韦林联合血必净治疗是能及时清除患者体内病毒、阻止病毒进一步引起组织损伤及免疫病理损伤，控制内毒素血症，减少细胞因子和介质的释放。利巴韦林联合血必净治疗HFRS安全有效，并显示明显的协同作用，缩短病程、减轻病理损伤、减少并发症，使患者早日恢复健康，减轻经济负担，值得临床推广应用。

[1] 张东军, 孙志坚, 王锁荣, 等.肾综合征出血热患者血清可溶性细胞因子、黏附分子及肝肾功能的变化[J].中华传染病杂志, 2007, 25(8): 496-499.

[2] 李彬.脓毒症应用血必净治疗的临床研究[J].中国处方药, 2014, 9(3): 35-36.

[3] Meisner M.Update on procalcitonin measurements[J].Ann Lab Med, 2014, 34(4): 263-273.

[4] 向攀, 赵红, 心王芳, 等.肾综合征出血热患者降钙素原测定的临床价值[J].中华实验和临床感染病杂志: 电子版, 2015, 12(9): 28-30.