胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的研究进展

荀林娟, 宋瑞梅, 庄 英, 施 雁, 居海岭

(上海第十人民医院, 1. 肝胆外科; 2. 护理部; 3 .心外ICU, 上海 ,200072)

胆石症在中国发病率高，胆囊切除术是临床常见的手术，术后部分患者出现胆汁反流性胃炎。胆汁反流性胃炎又称碱性反流性胃炎[1], 引起胆汁反流性胃炎的原因有很多，但是胆囊切除术后胆汁反流性胃炎在确诊时常被忽略。华德林等[2]对68例胆汁反流性胃炎患者进行了调查，其中19.12%有胆道系统疾病，而胆囊疾病或行手术的有13例，可见胆囊切除术及胆系病变均可引起胆汁反流性胃炎。本文对胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的发生机制、临床表现、诊断和治疗方面的研究综述如下。

1 发病机制

1.1 胃窦-幽门-十二指肠运动障碍

胆囊切除术后患者十二指肠及幽门发生紊乱，胆管压力增高，胆汁无规律地大量冲击排入十二指肠球部，引起胃肠蠕动紊乱。有研究者[3]对胆囊切除术后消化间期幽门十二指肠、胃窦运动功能的研究提示十二指肠胃反流量较大。反流液中所含的胰酶、溶血性卵磷脂、胆汁酸等，破坏黏膜的胆固醇和磷脂层，干扰胃黏膜屏障导致H+和胃蛋白酶逆向弥散，从而引起胃黏膜损伤[4]。Buxbaum[5]对2 563例接受胃镜检查的107例患者进行分析，其中51%曾行胆囊切除术, 11%同时行胆囊切除术和胃手术，由此可见，幽门解剖结构被破坏导致胃窦-幽门-十二指肠运动障碍，进而导致了反流性胃炎的发生。

1.2 胆囊功能障碍

胆囊具有储存胆汁、浓缩胆汁的功能。正常生理条件下，十二指肠与胃之间存在的反流不会对胃黏膜造成损害。当患者切除胆囊后胆囊切除术后，大量的胆汁直接排入十二指肠，胆汁反流入胃也会增多。同时胃酸的分泌增多，胆盐与胃酸相互作用会使酸性水解酶的活力增强，溶酶体膜遭到破坏，胃黏膜发生充血糜烂损伤。

1.3 神经体液调节异常

人体机能的正常运转是在神经体液调节的共同作用下完成的，胆囊切除术后患者体内激素水平会发生相应变化，有研究[5]表明，肠神经系统(ENS)、胃泌素(GAS)、胆囊收缩素(CCK)、P物质(SP)、胃动素(MTL)、促胰液素、蛙皮素与反流性胃炎的发生密切相关，而胆囊切除术后患者体内神经及激素调节发生变化，任何因素引起上述物质变化均可导致胆汁反流性胃炎的发生。

1.4 精神、心理等因素影响

精神心理因素目前也已被证实和胆汁反流性胃炎的发生相关。张举垚等[6]运用SCL-90评定胆汁反流性胃炎患者的精神心理状况，结果显示实验组患者躯体化、恐怖、焦虑、抑郁、人际关系、敌对性、偏执、精神病性等因子评分均高，其中抑郁和焦虑因子评分有显著性差异，该研究证实胆汁反流性胃炎患者心理健康多个方面状态不良。

2 主要临床表现

胆汁反流入胃致胃黏膜损伤是慢性胃炎较为常见病因，胆囊切除术后一部分患者会出现上胸骨后不适，胸闷胸痛，暖气反酸，恶心呕吐等表现，这种情况统称为胆囊切除术后综合征[7]。具体可表现为以下几个方面: 上腹部饱胀、疼痛不适; 胃食管反流，卧位多发; 胸骨烧灼痛或烧灼感; 吞咽困难; 贫血或出血。

3 诊断方法

3.1 临床特征

胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者会出现持续性烧灼痛，进食及服碱性药物后疼痛加重，多在晚间或半夜时发生胆汁性呕吐，一些患者还可伴随出现贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等临床表现。

3.2 胃镜检查

胆汁反流性胃炎胃镜下组织可发现黄绿色胆汁样黏液糊，黏膜充血水肿伴有胆汁瘀斑附着，若发现有胃小凹及纤维肌性增生时，可诊断胆汁反流。Dixon等将胃小凹增生、固有层充血、黏膜肌增生按程度分为正常、轻、中、重度记为1、2、3分，炎症程度由重到轻一次记为1、2、3分，总分>10分有意义[8]。郭传国等[9]根据共聚焦激光显微内镜(CLE)的特点，结合Dixion等的评分标准，评估胃小凹增生或延长扭曲、间质水肿、血管水肿、荧光素渗出和上皮细胞破坏程度，制定了CLE的评分标准，其研究[10]发现CLE评分在幽门螺杆菌阴性患者中对BRG有较好的诊断准确性。

3.3 测压检测

胃肠蠕动过程中伴随平滑肌的收缩和舒张，致使局部胃肠的压力骤高或骤低，通过向胃内植入传感器，将这种运动信号转换为动态变化的电信号传出，目前可进行测压的方法包括灌注式导管法、气囊测压法、压力传感器法等，但因其是侵入性检查，费用昂贵，临床应用较少。

3.4 放射性核素扫描

99Tcm-二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸放射性核素扫描技术是胆汁反流定量诊断的“金标准”，但其临床价值有限[11]。若患者高度怀疑胆汁反流疾病，目前又无典型的胃镜表现，此时可以用影像学和动态检测手段以辅助诊断。该方法静脉驻车放射性物质后检测60～120 min后，胃内检测出该物质的放射情况大于静脉注射的1%即可诊断阳性，但此法对于孕妇及儿童不能应用。

3.5 Bilitec 2000胆汁反流监测

Bilitec 2000胆汁反流监测是通过测量胆红素特征的吸收峰来反映胃液中胆红素的浓度。胆红素的特征性的吸收峰在450 nm, 利用这一原理，持续24 h监测，若吸收值>0.14, 波长470 nm就确诊为胆汁反流[12]。Bilitec 2000监测也存在一些缺陷，血红蛋白、卟啉、核黄素以及许多食物如番茄、香蕉、胡萝卜、牛肉、茶和咖啡等会造成结果的假阳性。探头监测过程中遇到固体物质可能会影响其准确性，故要求患者监测期间标准化饮食，但如此便不能反映患者日常状态下的真实情况。但此种方法在酸性环境下存在一定误差，因为pH<3.5时，吸收峰会发生偏移[13]。

3.6 24 h胃内pH值监测

当患者胃内pH≥4.0可诊断为碱性反流，但是胃内酸碱度不是一成不变的，深呼吸、胃排空、探针的位置改变、碳酸氢盐的分泌变化等都会影响胃内酸度, 24 h胃内酸碱度会出现节律性变化，故pH值可以用来监测胃内酸碱度的变化情况，但不能很好地反映胆汁反流[14]。

4 治 疗

4.1 一般治疗

患者明确诊断为胆汁反流性胃炎后首先要改变生活方式，戒除有妨碍括约肌功能功能的食物或药物，如浓茶、酒、烟、高汤，避免进食后平卧等。患者保持身心舒畅、生活规律、饮食清淡，避免暴饮暴食，戒烟酒，保证休息时间。

4.2 西医治疗

目前临床上西医治疗主要应用胃黏膜保护剂、增强胃肠动力、抑酸等药物治疗。马佐虎等[15]对胆囊切除术后患有胆汁反流性胃炎采取泮托拉唑联合铝碳酸镁治疗，疗效显著。2组患者经过治疗后，在消化不良症状的自我感觉评分上及胃镜下对患者的组织水肿情况和活动度评、组织充血、水肿、慢性炎症和活动度的改善上，联用泮托拉唑组效果明显。周丽雅等[16]对胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者873例行PPI试验，治疗后症状缓解率为85.3%。胆汁反流性胃炎患者应用PPI治疗后，症状缓解率为70%～90%。康微等[17]研究表明，雷贝拉唑与奥美拉唑对胆囊切除后伴胆汁反流性胃炎的治疗效果均较好，奥美拉唑等可代替质子泵抑制剂治疗胆汁反流性胃炎，并能获得不错的效果。

4.3 中医治疗

目前中医治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的方法很多，如口服中药治疗，或加用针灸、穴位埋线、穴位注射等联用。孙丽霞等[18]的研究提示，反流性胃炎与热邪、湿邪、痰邪、气滞、食滞等病理因素关系密切，治疗上要注重气机的升降，常用的理气药有枳壳、木香、佛手、玫瑰花等。肖洪玲等[8]对半夏泻心汤合并西药的疗法行Meta分析显示，半夏泻心汤合并西药能够缓解胃痛，但对于缓解嗳气疗效不明显。廖韩鹏[19]研究表明，柴胡桂枝干姜汤加减方法或合理中丸加针灸的方法治疗胆汁反流性胃炎均有效，可见中医治疗胆汁反流性胃炎也有明显的疗效。

4.5 中西医结合治疗

近年来，中西医结合疗法越来越多的应用于临床，于倩[20]应用莫沙必利联合中药胆汁反流性胃炎取得了明显的效果，魏国清[21]采用多潘立酮、雷尼替丁联合中药治疗胆汁反流性胃炎取得了不错的疗效，高玉祥等[22]对68 例患者采用西药及中西药结合方式治疗，结果药物联合治疗组效果优于单纯药物治疗组，说明中西药联合治疗效果较好。

5 总 结

胆囊切除术后胆汁反流性胃炎因其发病率逐年升高越来越受到重视。胆囊切除后患者体内的胆囊收缩素含量增高, Oddi括约肌松弛明显。同时，胃排空受到抑制，患者自身抑制胃-十二指肠反流的能力减弱，更易致胆汁反流的发生。故预防及早期诊断出胆囊切除术后胆汁反流性胃炎尤为重要，临床上主要以胃灼热感、胸骨后不适、胸闷胸痛、暖气反酸、恶心呕吐、咳嗽等为主要表现，其并无特征性临床表现，需结合相应的辅助检查以明确诊断。目前应用较多的辅助检查包括胃镜、活检、胆红素检测、胃内pH检测等，在治疗方面首先要求患者生活规律、饮食清淡等。西医治疗目前尚无特效疗法及金标准，主要选用胃黏膜保护剂、增强胃肠动力、抑酸等治疗，短期疗效尚可，临床复发率高。中医治疗方面多以口服中药为主，同时可辅加针灸、穴位埋线、穴位注射等，药物治疗上以小柴胡汤、半夏泻心汤、柴胡疏肝散等经典方剂应用较多。目前临床上对诊断胆囊切除术后胆汁反流性胃炎尚无明确的诊断标准和共识，需做大规模的临床调查和分析来明确诊断标准和共识，进而预防胆汁反流性胃炎的发生，同时更好地指导诊断和治疗。

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