周岱翰教授治疗胃癌临证经验

戴黎颖，刘展华

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广州 510405）

周岱翰教授是中国第三届国医大师，是中国中医肿瘤学教育的先行者，在治疗各种肿瘤疾病方面有独特的见解和显著的疗效。胃癌是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，中国是胃癌的高发地区之一。笔者有幸跟师学习，现将周教授治疗胃癌临证经验介绍如下。

1 顾护胃气，提倡“有胃气则生，无胃气则死”

1.1 周岱翰教授对胃癌患者胃气的认识 “胃气”是指胃对食物的受纳、腐熟及脾的运化功能的统称。胃气在人体生命活动中发挥着重要作用，肾之精气与之结合成元气以温煦、推动脏腑经络；肺之清气与之结合成宗气以响声音、司呼吸。胃气充盛，则胃可正常受纳、腐熟，将水谷精微四布人体，从而气血津液充盈，脏腑功能正常。周教授指出，恶性肿瘤的基本病机是本虚标实，胃癌发病以全身正气亏虚为本，正如《外证医案汇编》所云：“正气虚则成岩。”对胃癌患者而言，上腹疼痛或痞满、腹胀，恶心呕吐等都是胃气虚损导致的胃气不降之表现，而食欲不振、神疲乏力、面色白则多责之为胃气虚损导致的脾气不升。再者，胃癌发病又以痰湿瘀毒互结为标，患者可兼有气机、血行和情志的不畅，从而导致邪毒停滞胃脘，阻碍胃气的运行。故脾胃为后天之本，气血生化之源，有胃气则生，无胃气则死。在治疗中应重视并顾护胃气，在遣方用药时，以健脾补血方药为主，兼以调理气机，从而达到补其气、行其滞之目的[1]。

1.2 用药经验 早期胃癌患者多有气滞血瘀、痰湿结聚的征象，而晚期胃癌患者则多气血两虚。早期胃癌患者，身体一般状态多为良好，病机总属邪实正未虚。治则当以治疗邪实为主，治法上周教授主张把重点放在调理气机和攻下逐瘀两方面。如出现脘腹胀痛，休作有时，大便秘结之脾胃气滞之象时，选用入脾胃经的理气药：木香15 g（后下），砂仁6 g（后下），枳壳 15 g，麦芽 15～30 g，谷芽（稻芽）15～30 g；出现恶心呕吐、呃逆反酸等胃气上逆之象，则选用陈皮 5～6 g，法夏 15 g，竹茹 10 g；出现胁胀胸闷、嗳气频频等肝郁气滞之象则选用广郁金15 g，丹参10 g，当归15～20 g。上述药味，除理气之功外，或能和中，或能益胃，或能健脾，用药考虑周全[2]；对攻下逐瘀等猛攻之法，则多选用虫类药，此时对胃气的顾护主要侧重于缓和药性，可加用益气和中之大枣、山药、粳米，取其气足津生之意，减缓虫类药峻猛伤胃之弊。

晚期患者，胃气大伤。正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“气少则津液不行，津液不行则血亏。故筋、骨、皮、肉、血、脉皆弱，是气血俱羸弱矣。”[3]临床上，此类患者多可见气血亏虚之征，如：腹痛腹胀，饮食不下，形消肉脱，面色苍白等。针对这种情况，周教授主张联合使用补气药及补血药调补患者气血，处方以八珍汤为基础方进行加减，常用药物如下：党参 20～30 g，白术 15 g，黄芪 20～30 g，五指毛桃 15 g，鸡血藤 15 g[4]。

2 顾及旁脏，整体辨证

周教授指出，胃癌病机以本虚为主，易及他脏，特别是肝脾肾三脏。

脾胃同居中焦，以膜相连，为气血生化之源，后天之本。胃癌之病位在胃，与脾虚关系最为密切。“脾为生痰之源”，若脾胃气虚，运化无力，水湿内停，凝结成痰，痰湿阻遏气机则见脘腹满闷，食欲不振，腹部作胀；水湿俱为阴邪，日久则阴盛阳虚，寒从中生，故见胃脘痛，纳差，食后胀满，大便稀溏，舌胖有齿痕，苔薄白[3]。对此周教授善用六君子汤合理中丸为主方加减，其中常用党参20 g，白术15 g，生姜6 g，藤梨根20 g，白蔻仁6 g，法夏15 g，陈皮6 g。

肝与脾胃同处中焦，关系密切，肝属木，脾胃属土，脾胃气虚，则木旺而乘之。临床上，此类患者多出现胃脘胀满善太息，嗳气陈腐或呃逆频频，纳食减少或呕吐等相关症状，周教授多辨证为肝胃不和，治疗以疏肝和胃，降逆止痛为主。

晚期胃癌多出现肝脾肾精气虚损。此时患者癌毒的毒根深藏日久，耗伤气血津液，气血不行，瘀结胃脘，影响脾升胃降，临床可见饮食日少、形体消瘦的特点。这一阶段的治疗涉及三脏的气血阴阳平衡，周教授指出，这个阶段多用“升脾阳、滋肝肾”的方法，组方选用补中益气汤、二至丸、肾气丸等。

3 药食同源，辨证施膳

“药食同源”是我国劳动人民在食物和药物发现中总结的智慧结晶。《黄帝内经太素》“空腹食之为食物，患者食之为药物”就充分反映出“药食同源”的思想[5]。

周教授推崇“药食同源”，其不少处方中都加入了药食两用之品，如大枣、粳米、生姜、饴糖等，以食借药力，药助食威，药攻食补。

周教授在胃癌患者的食疗上以“三因制宜”思想为指导。针对不同时期的胃癌患者施以不同的饮食指导，即“因人制宜”。如对于初期邪实正气不虚的患者，饮食应清淡，易消化，理法上选用走而不守之品，烹饪方式选择熬成汤、羹或粥状，易于服用又利于和胃；对于后期气血阴阳有所亏虚的患者，则应选用守而不走之品，如白术、黄芪，并酌情对证选用血肉有情之品以大补体虚。对不同地区的的患者还要“因地制宜”、“就地取材”。广东地处岭南，其气候炎热、雨量充沛。岭南人平素有喝凉茶、煲老火汤的传统习惯，可在胃癌患者的凉茶里加用夏枯草，以清肝火、散郁结；于其老火汤里加入岭南地区民间常用药——五指毛桃以健脾补气。在“因时制宜”方面，除了要求食材应季，还要注意根据五季应五味应五脏来进行饮食结构的调整：胃癌患者尤需注意春、长夏及冬季的食疗。春季进食应“省酸，增甘”以助疏肝胃[6];长夏进食宜“减苦增辛”，养心神，旺脾土[7]；冬季进食应“减咸酸增辛味”，助肾补肺，安养胃气[8]。

周教授指出临床上胃癌患者常有上腹隐痛、呕吐宿食。这是由于胃气受损导致胃气不降，从而气机上逆；胃气虚则胃失温煦，从而胃腐熟、受纳功能减退。食疗上以健脾补中，暖胃降逆为法，方用良姜胡椒猪肚汤：高良姜10 g，胡椒10 g，猪肚1个（300～500 g）。此款食疗方中高良姜性味辛温，入脾胃经，有行气止呕功效；胡椒性味辛热，宽中下气。猪肚即猪胃，性味甘温，为血肉有情之品，补虚损，生精血[9]。

对于胃癌晚期患者出现的形体消瘦，不思饮食，周教授常用鲍参圆蹄汤，消食开胃：鲜鲍鱼肉100 g，海参 60 g，桂圆 20 g，猪蹄 1 只，砂仁 6 g。此款汤中鲜鲍鱼肉，滋阴益精；海参以补肾益精，养血润燥；桂圆益脾养心，补血安神，猪蹄可填肾精、长肌肉，砂仁行气调中，和胃醒脾[9]。

4 病案举隅

患者男性，45岁，2016年8月30日初诊。

主诉：胃癌术后5年，触及右上腹肿物4日。

患者5年前因胃恶性肿瘤行手术治疗，并行6个疗程化疗。后定期复查肿瘤指标及胃镜检查，均无明显异常。4日前患者触及右上腹肿物，质硬，到当地医院行腹部彩超：肝内多发实质性占位病变，较大约78 mm×49 mm。上腹部计算机断层扫描（CT）：肝右叶占位性病变，大小约134.1 mm×77.2 mm×112.6 mm，并腹膜后淋巴结转移，50 mm×18 mm，考虑恶性肿瘤可能（胆管囊腺胆管囊癌或胆管细胞癌）,8月26日行肝肿物活检术，病理：腺癌，已转移可能性大，未行免疫组化。建议患者入院进一步治疗，患者惧怕静脉化疗，遂拟定门诊中药配合口服卡培他滨的方案。

初诊刻下症见：患者上腹胀满闷不适，影响食欲，无疼痛，无咳嗽胸痛，无厌食油腻及饭后饱胀感，睡眠一般，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。

辨证：痰湿结聚证。治法及处方：健脾化痰，解毒散结。处方：法半夏15 g，党参20 g，白术15 g，茯苓 20g，白芍 15g，红豆杉 6g，冬凌草 20g，佛手 15g，藤梨根 15 g，厚朴 15 g，莱菔子 15 g，甘草 6 g，共7剂，并服用卡培他滨1盒，每次3粒，每日2次。服14日，停7日。并嘱患者少食多餐，以粥代饭。

2诊（9月20日）：服药后自觉腹胀减轻，夜寐差，梦多，遂在前方中去佛手、厚朴、莱菔子，加用柴胡10 g，枳壳15 g，以加强行气作用；加用柏子仁15 g，夜交藤20 g以安神助眠。

3诊（10月11日）：患者第2疗程口服卡培他滨，恶心欲呕，胃纳较前差，舌淡胖，有齿痕，大便烂，脉细，遂加用藿香15 g化湿，竹茹10 g降逆止呕。

4诊（11月1日）：患者症状、舌脉同前，病情稳定，加入土鳖虫6 g，蜈蚣3条。

至2017年3月10日，患者神清，精神较前好转，无明显腹胀，纳眠可，二便调。复查腹部CT，提示：肝S5、6段见葫芦状及类圆形低密度影，边界清楚，较大者约71 mm×51 mm，肝S5段见团片状稍低密度影，边界欠清，范围约 52 mm×116 mm，肝胃间隙及肠系膜见多个肿大淋巴结影，较大约24 mm×18 mm。相关抗原无升高。

按：胃癌的病机总属本虚标实，病位在脾胃，此例系胃癌合并肝转移患者，故治疗以六君子汤为主，益气健脾。首诊时患者诉腹胀不适，方用六君子汤加减，药性多走而不守：方中佛手疏肝理气，和中化痰，药性柔和，兼治肝脾；厚朴行气消积，燥湿除满，莱菔子消食导滞，降气化痰。再酌加解毒消肿之冬凌草、藤梨根。全方紧扣患者目前胃气虚，但局部有邪毒聚集之状的病机特点，治法上有补有疏，补而不滞，肝脾同调。同时嘱患者少食多餐，以求减轻脾胃运化压力，以粥代饭以保护胃气。2诊时，患者诉腹胀减轻，但眠差梦多，因患者胃癌已累及肝脏，肝之疏泄与藏血功能受到影响，从而导致“肝不藏魂”，魂不安守，故夜寐不安。予以柴胡引药入肝经，柏子仁、夜交藤宁心安神助眠。3诊时，患者湿邪困脾症状明显，故治以化湿和胃，加用藿香15 g，用药轻灵，又无伤阴之虞。竹茹和胃降逆止呕，且兼顾心胆。4诊时，患者病情稳定，考虑癌毒病久根深于内，遂加虫药以搜痰逐瘀，加强控制肿瘤治疗。至2017年3月10日，据患者临床症状、相关抗原检查及CT片提示，中医药联合口服化疗药在控制肿瘤进展、减少化疗毒副反应、提高生活质量方面有明显效果。4诊的拟方用药，药证合拍，体现了周教授鼓舞患者胃气，整体辨证，药食同治的观点，故疗效较好。