早复极综合征的再认识

郭富蒸 张丽颖 于皓南 陈丽娟

(吉林大学第二医院心血管内科，吉林 长春 130041)

1936年Shipley等〔1〕首先对早复极进行了描述。早复极被认为是一种良性心电图改变：ST段自J点呈凹面向上型抬高，QRS波群终末端可见切迹或顿挫。2008年Haissaguerre等〔2〕通过对从特发性室颤(IVF)和心脏停搏中幸存的206例临床患者进行心电图分析，发现早复极改变者占31%；其中，下侧壁导联J点抬高的早复极改变者与IVF或心脏性猝死密切相关，有学者也发表了相关报道〔3,4〕。2013年遗传性心律失常诊疗专家共识〔5〕将早复极综合征(ERS)正式列入其中。共识中提出ERS的诊断标准：①原因不明的室颤(VF)或多形性室速(VT)复苏患者，如标准12导联心电图有≥2个连续下壁导联和(或)侧壁导联记录到J点抬高≥0.1 mV；②心源性猝死患者，如尸检结果阴性，生前心电图记录≥2个连续下壁导联和(或)侧壁导联提示J点抬高≥0.1 mV。2016年美国心脏学会(AHA)关于早期复极化的科学声明〔6〕中进一步指出：早复极模式(ERP)是指在无胸痛时出现的ST段抬高、QRS波群终末顿挫或切迹的统称。ERS则是指临床评估无其他明确原因解释的心电图呈ERP改变的IVF幸存者。

1 早复极流行病学

ERP常见于青少年、运动员、黑种人。研究〔7〕表明，在575例平均年龄15岁的青少年中，有228例(40%)心电图存在ERP，其中男性发病率较女性多，黑种人较白种人多，5%有晕厥史。ERP在下壁、侧壁或二者皆存在的发生率分别为：42%、10%、48%；QRS波群终末伴切迹、顿挫或二者皆存在的发生率分别为：23%、31%、46%。中国医科大学附属一院〔8〕于2013年1～8月共收集辽宁省内11 956名年龄在35岁以上居民的心电图进行分析，结果显示EPR发生率为1.3%，其中，侧壁导联较下壁导联更多见，男性多于女性(2.6% vs 0.2%，P<0.001)，年龄与发生率呈反比。尚佳等〔9〕随机抽取年龄10～20岁的3 000名在校生中，早复极改变心电图占118份(3.9%)，男性较女性发病率高(5.9% vs 1.5%，P<0.05)，J点抬高在V2～V4、下壁导联中发生最多，早复极形态以QRS波群终末切迹和顿挫型为主。早复极阳性组心电图RR间期较阴性组长，QTc值较阴性组小。

2 机 制

瞬时外向电流(Ito)是引起1期快速复极的主要跨膜电流。心室外膜Ito分布多于内膜，故心室外膜至内膜间存在跨壁压差，从而形成J波；早复极时，增强的复极离散度容易发生2相折返，引起室性期前收缩而诱发VF〔10〕。ERP具有家族遗传性。目前已知的与ERP和ERS都相关的基因变异包括7种〔11〕：调控IK-ATP通道成孔和ATP敏感亚基的KCNJ8和ABCC9；L型钙通道的CACNA1C、CACNB2b和CACNA2D1及其相关亚基；INa通道的SCN5A和SCN10A。Nakagawa等〔12〕发现，假腱索可能是形成J波的机制之一。根据假腱索的类型不同，J波出现在心电图相应导联也不同，下壁或侧壁导联常见；假腱索厚度也是影响因素之一，J波厚度≥2 mm的阳性率高于厚度<2 mm。其可能机制是假腱索中His束直接沿下侧壁缓慢传导，致下壁或侧壁导联出现J波；另外，由于牵拉或未知的对浦肯野纤维的影响因素导致产生局部复极梯度，也可能引发J波。自主神经功能紊乱可能也是ERS发生机制之一，有研究表明〔13〕，当迷走神经张力增高时，会使ERS患者心电图明显改变，同时加重心律失常。有研究发现〔14〕信号平均心电图中晚电位可发生于ERS患者，但这种机制更多见于Brugada综合征，对于ERS则需进一步研究。

3 分 型

3.1Heng分型〔15〕早复极心电图中J波常见形态有J点抬高型、切迹型、顿挫型。Heng等〔15〕根据上述常见形态，确定J波或J点的x点(指切迹或顿挫的最高点)和y点(指J波结束并向ST段过度的结合点)幅度，将早复极分为5型：切迹型J波分为1型(x≥0.1 mV，y≥0.1 mV)和2型(x≥0.1 mV，y<0.1 mV)；顿挫型J波分为3型(x≥0.1 mV，y≥0.1 mV)和4型(x≥0.1 mV，y<0.1 mV)；5型是指仅有J点抬高，即只有x或y≥0.1 mV。其中4型在临床最常见。

3.2Antzelevitch分型〔10〕根据早复极波出现的导联将早复极分为3型。1型：见于侧壁导联，常见于健康男性运动员，这部分人群VF风险低；2型：见于下壁或下侧壁导联，VF风险明显高于1型；3型：见于下壁、侧壁及右胸导联，发生VF风险最高，并可出现VF电风暴。

4 危险分层

Tikkanen等〔16〕关于一项涵盖10 864人的心电图研究发现，J点抬高≥0.1 mV的占5.8%，J点抬高≥0.2 mV仅占0.3%；下壁导联J点抬高≥0.1 mV与心源性猝死和心律失常性猝死相关；J点抬高≥0.2 mV则显著加大上述风险。水平或下斜抬高型ST段相较于上斜抬高型ST段预后差〔17〕。下壁或侧壁导联上出现J波高耸≥0.2 mV，伴水平或下斜抬高型ST段改变的，相较于那些低振幅J波伴上斜抬高型ST改变的患者，发生心律失常性猝死的风险更高。在急性缺血状态下新出现的J波可能提示是VF即将发生的信号〔18〕。ERP患者有猝死家族史〔19〕也是一项危险因素。ERP患者如果同时存在Brugada样心电图改变(J波出现在V1～V3导联)或短QT间期者恶性程度更高〔20〕。

5 诊 断

多数患者无明显不适，可仅在心电图上见ERP，少数伴有不典型胸闷、胸痛、心悸等症状。ERS诊断标准主要是依据2013年遗传性心律失常诊疗专家共识〔5〕；ERS患者可有不明原因晕厥史、猝死家族史和(或)心脏骤停史。目前临床上常用的检查手段包括：实验室检查如心肌酶学、心肌损伤标志物；心电图；植入式Holter〔21〕；超声心动图；冠状动脉造影等。因引起ERP改变的疾病较多，上述检查除了可以辅助诊断外，最重要的是用于鉴别诊断，指导临床尽早发现、预防和有效终止恶性心脏事件。

6 鉴别诊断

6.1Brugada综合征 是一种常染色体显性遗传病。2013年专家共识〔5〕提出新的诊断分型：1型：自发性或经静脉注射Ⅰ类抗心律失常药物后，第2、3或4肋间的右胸导联V1和V2中至少1个导联出现ST段抬高≥0.2 mV的原1型心电图表现者；2型：第2、3或4肋间V1～V2导联中至少1个导联呈2或3型ST段抬高，静脉注射Ⅰ类抗心律失常药物后出现1型心电图表现者。Brugada综合征与ERS相似度很高，最主要区别在于心脏受累部位不同〔11〕。

6.2缺血性J波 缺血性J波〔22〕指：当冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起急性心肌缺血时，心电图新出现J波或原来就存在的J波振幅增高或时限延长，呈动态变化。

6.3碎裂QRS波 Das等〔23〕提出碎裂QRS这一新概念。郭继鸿〔24〕进一步阐述其作为冠心病心肌梗死患者的心电图新出现或已经存在的QRS波群的三相波(RSR’型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。碎裂QRS波最常见于心肌梗死，是陈旧性心肌梗死的标志。

6.4室壁瘤 主要见于左心室，是急性心肌梗死的一种严重并发症〔25〕。心电图ST段持续抬高；超声心动图提示心尖部局部突出，搏动减弱或有反常搏动。其他检查如核磁共振、心肌核素显像及左室造影也可见上述改变。可并发恶性心律失常、栓塞甚至心脏破裂等恶性心血管事件。

6.5致心律失常性右室心肌病〔26〕致心律失常性右室心肌病是运动员和青少年猝死常见原因，常有家族史，特征改变为右室心肌细胞逐渐被脂肪和纤维组织代替，使心室壁变薄，心室腔扩大。心电图特点是出现Epsilon波(QRS波群终末、ST段起始部，呈棘状小波，可达数十毫秒，常在V1～V2最明显)，与J波极为相似，需注意鉴别。

6.6急性心包炎 急性心包炎症使心外膜下心肌损伤，范围广，但累及深度较浅，急性期全导联ST段凹陷型抬高，PR段下移〔27〕；而ERP或ERS患者心电图改变主要集中在下壁和(或)侧壁导联。

6.7肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传性心肌病〔28〕，是青少年运动猝死的常见原因之一。心电图主要表现为QRS波左心室高电压、倒置T波和异常q波。左室高电压多在左胸导联。ST段下移和T波倒置多见于Ⅰ、aVL、V4～V6导联；可见深而不宽的病理性Q波，见于导联Ⅰ、aVL和(或)Ⅱ、Ⅲ、aVF和(或)V4～V6导联。超声心动图是临床最主要的诊断手段。

6.8室内传导阻滞 室内传导阻滞的QRS波群终末端也可出现切迹，与J波相似。二者可通过改变心率进行鉴别：心率加快时，室内传导阻滞的切迹更加明显，而J波形态则保持不变〔29〕。

6.9脑心综合征 临床上将继发于各种颅内疾病所致心脏损伤的心电图异常变化表现称为脑心综合征。心电图异常表现中复极变化的发生率最高〔30〕。治疗后心电图改善较明显。

6.10肺血栓栓塞症 最常见的心电图改变〔31〕为窦性心动过速，右束支传导阻滞，可出现ST段抬高，T波倒置；SⅠQⅢTⅢ征(Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波倒置)，心电图无急性心肌梗死动态演变规律。

6.11低温性J波 最早由Osborn〔32〕在对犬进行低温试验时发现其心电图上出现J波，QRS终末出现切迹，并出现自发性VF。我国学者也有相应报道〔33〕。

6.12药物作用 梁芝国等〔34〕曾报道1例应用利培酮致ERS的病例，停药后复查心电图正常，考虑为心脏复极化障碍引起。洋地黄通过缩短动作电位时间影响心室肌复极。其特征性心电图是以R波为主的导联ST段呈下垂型压低，ST段与T波形成“鱼钩”样改变。洋地黄中毒时还可出现心律失常，如频发室性期前收缩、双向性室速、完全性房室传导阻滞等临床表现。

6.13电解质紊乱 高钾血症〔35〕：随着细胞外钾浓度升高，可使3相动作电位时间缩短，0相上升速度减慢，心电图可逐渐出现以下改变：T波“帐篷状”高尖，QT间期缩短，QRS波群增宽，S波宽而深，ST段压低，P波振幅降低、消失，甚至出现窦室传导，当血钾达到10 mmol/L以上时，宽大QRS波群与T波融合呈正弦波状而致VF等恶性心律失常改变。高钙血症：钙离子主要作用于2相动作电位，高血钙可缩短该时相，心电图呈ST段缩短或消失。

7 治 疗

7.1药物治疗 在ERS患者中，相关研究表明奎尼丁可以抑制VF风暴〔36〕。其机制是奎尼丁可抑制ERS患者的Ito电流。多中心研究结果显示异丙肾上腺素有效抑制ERS患者的电风暴同时，也可使下壁导联出现ERS的患者J波正常化。实验表明〔37〕，异丙肾上腺素可能减少Ito，增加Ica，恢复2相动作电位穹顶部形态从而转变ERS的复极化异常。有研究发现〔36〕β受体阻滞剂、钠通道阻滞剂(利多卡因、美西律)以及钙通道阻滞剂(维拉帕米)等抗心律失常药在ERS患者中无效，甚至可能有致心律失常作用。西洛他唑和米力农作为磷酸二酯酶-3抑制剂〔37〕，可增加冠脉灌注；有效恢复左室心外膜动作电位穹顶部形态，消除由于2相折返机制及阵发室速所致的复极缺陷，减少VF的发生。

7.2非药物治疗 埋藏式心律转复除颤器(ICD)：根据2013年遗传性心律失常专家共识〔5〕：心脏骤停幸存的ERS，患者推荐植入ICD(Ⅰ类)；ERS患者应用异丙肾上腺素能有效抑制电风暴的发生；奎尼丁联合ICD治疗，可用于ERS患者发生VF的二级预防(Ⅱa类)；ERS患者的家族成员中，曾有晕厥史伴12导联心电图中至少2个下壁和(或)侧壁导联上ST段抬高>1mm的，推荐植入ICD；不明原因猝死家族史，伴或不伴致病基因突变的无症状青少年家庭成员，当有高危早复极心电图特征(J波高耸、ST段水平/下斜型抬高)出现时，推荐植入ICD(Ⅱb类)；仅有ERP心电图表现的无症状者不推荐植入ICD(Ⅲ类)。

射频消融(RFA)：Latcu等〔38〕报道1例57岁心源性猝死生还者，在行导管消融术前的72 h里反复发作11次VF。心电图显示下壁导联J波抬高，伴水平抬高型ST段。射频消融后心电图示切迹型J波消失；植入ICD。进行2个月随访，患者未服用任何抗心律失常药，未再发生VF、室速等恶性心律失常。提示射频消融对于ERS伴恶性心律失常患者，可能是一种新型治疗手段，但由于缺乏大规模相关临床证据、随访调查等，其疗效有待进一步探讨。

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