2017年世界家庭医生组织亚太区大会内容介绍

裴林夕，王家骥

世界家庭医生组织（WONCA）是一个全球化的组织，致力于提升全球范围内的家庭医学发展。WONCA每年会举办一些大型会议，以供不同地区的家庭医生分享家庭医学领域的实践经验、探讨存在的问题并寻找解决思路［1］。2017年WONCA亚太区大会于11月1—4日在泰国芭提雅举行，大会主题为“家庭医学创新：21世纪家庭医生面临的挑战”。会议邀请WONCA前任主席Michael Kidd、现任主席Amanda Howe、侯任主席李国栋、亚太区主席李孟智以及来自亚太地区近800名全科（家庭）医生、相关教育工作者及其他社区工作者代表参加，就家庭医学研究进展、面临的挑战及应对策略等进行了深入探讨，呼吁与会者为创新家庭医学、促进全民健康覆盖而共同努力。会议内容可分为4个主题，分别为：（1）挑战：创新家庭医学；（2）服务：促进全民健康覆盖；（3）研究进展：家庭医学与灾难医学、家庭医学与职业医学；（4）经验分享：亚太地区家庭医学发展的成就与经验。本文旨在对上述重点内容进行介绍，以向我国学者传播WONCA的新观点、新进展，为我国学者开展相关研究提供方向与参考。

1 挑战：创新家庭医学

WONCA现任主席Amanda Howe就“家庭医学创新：21世纪家庭医生面临的挑战”做出主题报告，分享了其对家庭医学创新发展的观点、建议及期待。Amanda教授认为，医学创新的条件包括：使患者及同行变得更好的动机，对现有资源的分析（包括时间、人、技术、结构），质量改进，管理变革，实施和评价方法，根据计划商定方案，体系支持，具有灵活性和自主性，大规模临床试验和现场研究等。

在家庭医学教育和培训方面的创新做法包括：（1）建议医学院校学生尽早接触医学科研方法和数据分析方法，如早期开设统计学、卫生经济学等课程或组建相关学习小组；（2）重视职业能力培养，包括伦理道德、团队建设、领导力；（3）支持年轻医生在早期职业生涯中学习创新、在医学实践中设法变革，发展其服务能力，促进研究生培养；（4）持续职业发展对于开展审计和质量改进活动具有一定价值；（5）家庭医学实践中应尊重职业成就，肯定家庭医生的成绩并予以奖励；（6）让全科医生参与医学教育，这是有效改革的关键所在。

作为家庭医学创新者，工作中应学会提出问题、思考、观察、协作、发展、体验并执行。临床诊疗工作流程包括：与患者进行沟通，然后收集信息、与患者建立联系、提供治疗框架、做出诊断，制定一个相互分享的计划、结束会诊、制定下一步治疗计划。要学会转换思维，如果发现当前方法不足或不正确，就去寻找新的思维方式，“表达不满、辩论”，然后转变并创造新的方法。

2 服务：促进全民健康覆盖

WONCA前任主席Michael Kidd的报告主题为：“家庭医生在促进全民健康覆盖中的作用”，主要介绍了全民健康覆盖的含义、家庭医生在其中的作用以及做法。世界卫生组织（WHO）将全民健康覆盖定义为：所有人和社区都可以获得所需要的健康促进、预防、治疗、康复及姑息治疗等卫生服务，并且在付费时不会陷入经济困境。该定义体现了3个目标，分别为：（1）卫生服务公平性——每一位健康服务需求者均应获得相应的卫生服务，而不仅局限在有能力付费者；（2）高质量服务——所提供的卫生服务应足以改善需求者的健康状况；（3）经济风险保护——保护居民不受经济风险的影响，确保卫生服务费用不会导致居民出现经济损失风险。

实现全民健康覆盖，需要有高质量的临床照护服务、良好的教育培训和激励机制、家庭医学的研究与倡导、医学创新，还需要加强卫生系统与其他相关机构的伙伴关系，提高医护人员的社会责任感和家庭医生的资源协调能力，要“以人为本”制定卫生政策。研究表明，重视基本医疗服务有利于降低医疗照护成本、改善人口健康、提高卫生服务的公平性。因此，家庭医生需要思考的是：如何开展基本医疗服务以提高对共病患者的照护？如何在家庭医学工作中真正做到以患者为中心？如何利用基本医疗服务信息改善人口健康？

优秀的全科医生应该学会倾听并且具备可以帮助解决健康问题的能力，应该为实现卫生服务的公平可及做出贡献，应该关心全民健康，并从临床实践中重新发现作为家庭医生的喜悦与职责。

3 研究进展：家庭医学与灾难医学、家庭医学与职业医学

3.1 家庭医学与灾难医学 WONCA侯任主席李国栋就“灾难管理与家庭医学”做出汇报，主要内容包括：灾难的定义、分类及危害、灾后健康影响、家庭医生在灾害管理中的作用、灾难管理的创新培训方法等。

WHO将灾难定义为：任何能引起设施破坏、经济严重损失、人员伤亡、社会卫生服务条件恶化的事件，破坏力超出所发生地区的承受能力。包括自然灾难，人为灾难，战争、内乱、武装侵略等复杂紧急情况以及交通事故、物资短缺等。其中，自然灾难可能会导致流行病的发生，如水源性疾病、食源性疾病、病媒传染性疾病、非典型肺炎、艾滋病等；人为灾难可能会引起工业/科技上的污染，如火灾、爆炸等。针对亚美尼亚地震、墨西哥泥石流等相关研究的结果表明，在遭受了严重自然灾害的人员中，50%以上患有严重的生理或精神疾病，且患病情况与社会人口学特征有关。

让家庭医生参与灾难管理，可以减轻灾害风险。首先，家庭医生可以给予受灾人员一线心理支持，根据紧急情况启动应急计划，包括受灾人员安置、物资配备、灾难后患者转介、通过媒体传达情况、提出灾后建议等；其次，家庭医生可以及时检查受灾人员的创伤后应激障碍或其他创伤后症状，尽快恢复诊所的医疗服务，降低灾难后慢性病加剧的风险；再次，家庭医生可以参与连续性计划的制定，由医院和社区共同制定防灾计划，让家庭医生参与到传染病/流行病的一线防治中。2014年8月香港医学专科学院成立了香港赛马会灾难防护应变教研中心，其目标是带动亚太地区的灾难防护，提高社区的承受力，涉及内容包括能力建设、灾难医疗急救专科人才培训、政策研究、知识和咨询平台建设等。

对家庭医生进行灾难管理培训的创新方法包括：（1）采用极限虚拟仿真软件模拟灾难场景，增加家庭医生参加灾难管理的演练机会；（2）采用角色扮演的方式，让家庭医生在掌握灾难管理技巧的同时，也体会到在基本医疗服务中为患者提供心理健康干预的意义；（3）模拟的灾难场景应包括不同灾难事件，适合不同水平的家庭医生；（4）鼓励家庭医生成为区域、国家乃至全球灾难管理机制的一部分，从备灾中了解灾难医学的需求、风险、应对措施、患者康复及灾后重建等。

急救医疗/护理是家庭医学和基本医疗服务中的一个重要照护领域，家庭医生应积极参与并发挥重要作用。家庭医生在灾难管理的各阶段（灾难响应、防灾准备、康复）都扮演着十分重要的角色，家庭医学的目标不是培养急救医学专家，而是要确保家庭医生在各种各样的环境中都能具备照护全人群的意识和能力。

3.2 家庭医学与职业医学 菲律宾大学医学院家庭医学与社区卫生专业教授Zorayda E.Leopando，发表了“家庭医生在整合基本医疗服务与职业医学实践中的作用”的报告。家庭医学是指在社区和工作场所中为患者及其家庭提供照护服务，是一种整合生物医学、行为和社会科学；职业医学涉及工作场所健康维护，包括疾病和伤害的预防、治疗等，有利于提高社会生产力和社会适应力。随着全球卫生保健运动的推进，多数国家开始重视以家庭医学为基础的初级卫生保健，但全球仅有10%～20%的工人享有职业卫生服务。

基本职业卫生服务是基本医疗服务的重要内容之一，对实现人口健康至关重要。有研究结果显示，60%以上的待聘工人会经常到初级卫生保健机构/医生处就诊，即使已经正式受聘的工人也可能会到私人医生处就诊。就业和工作环境对居民健康和卫生服务公平性有着重要影响，长期互信的医患关系有利于了解员工的工作和心理问题，从而减轻这些问题对工人健康的影响。因此，将劳动与健康相联结，保持和恢复工人的工作能力，是基本医疗服务的重要职能之一。

将职业卫生服务纳入基本医疗服务的原则包括：（1）卫生系统应促进地方战略，以满足工人的健康需求；（2）在实施职业医疗保险覆盖时，应以最大风险或需求为目标，在制定工人有关卫生政策时，应让所有利益相关者参与进来；（3）职业卫生应成为所有医疗卫生工作者培训的一部分，应赋权工人并鼓励决策者制定政策促进工人健康和安全。将职业卫生服务纳入基本医疗服务的要素包括：培训初级卫生保健人员，将基层医疗卫生机构与职业卫生服务联结起来，财政支持，人力资源建设和技术能力提升，研究议程和推广良好做法，制定国家职工健康计划。

应将“职业健康与安全”纳为家庭医生培训的基础课程，内容包括生物、化学、物理、人体工程学等与工人工作有关的方面。基本理论和课程除应涉及急救、预防保健和健康促进、医患沟通技巧、以社区为基础的基本医疗服务、循证医学等外，还应包括医疗质量保证、科学研究、信息技术、医学伦理与职业道德、精神卫生立法、健康管理、职业安全等。完成相关培训的住院医师应具备以下能力：（1）能够进行标准化、全面的职业评估；（2）能够进行必要的进一步调查；（3）根据患者现有的或可能出现的症状，制定出长期的预防、治疗及康复管理方案；（4）能够根据职业医学和康复医学知识，优化治疗计划；（5）能够协调卫生资源，为患者提供照护服务；（6）富有同情心，且有足够的相关知识和技能；（7）能够调查职业需求，提供预防、治疗及康复计划等方面的建议；（8）适当情况下，应具备独立执行诊断、管理与工业有关卫生问题的能力。

WONCA特别兴趣小组的愿景和使命是：整合基本医疗服务与职业医学实践，在卫生服务、教育培训、临床研究、政策制定等方面，为保障工人健康和安全做出努力。接下来，WONCA特别兴趣小组制定的开展职业健康的计划包括：（1）收集并推广各国家的经验，包括科学评估标准和方法；（2）为基本医疗服务人员开展职业卫生培训；（3）收集并参考文献，以制定相关政策；（4）2018年举办关于基本医疗服务中工人保健的工作会议。

4 经验分享：亚太地区家庭医学发展的成就与经验

4.1 我国台湾地区 WONCA亚太区主席李孟智的报告主题为“21世纪健康照护体系发展方向”，认为应以社区医疗为导向、以在地健康照护为模式、以慢性病管理为优先、以患者为中心，实现五全（全人、全家、全社区、全队、全程）的照护模式。

我国台湾地区的家庭医学发展可分为扎根期（1979—1986年）、成长期（1987—1994年）、成熟期（1995—2004年）、稳定期（2004年至今）4个时期，主要目标分别为培养家庭医学人力、凝聚家庭医生力量并提高地位、推广家庭医生制度、改进家庭医生及社区医疗制度。李孟智教授认为，台湾地区家庭责任医师制开展成功的关键因素，是国家对健康保险计划的认可和整合性照护制度的实行。

2003年3月台湾健保局发布公告，开始试行“全民健康保险家庭医师整合性照护计划”，由台湾家庭医学医学会负责家庭医师教育培训认证与社区医疗群家庭医师制度推广。该制度的目的是建立家庭医生制度，建立以患者为中心的医疗理念和基层医疗卫生机构与其他医疗机构的关系，最终为家庭责任医师制奠定基础。采用的照护模式为社区医疗群，由同一地区5家及以上特约西医诊所组成，其中1/2以上的医师需具有内科、外科、妇产科、儿科或家庭医学科专科医师资格证，或1/5以上的医师需具有家庭医学科专科医师资格证，并应与1～2家特约医院（地区医院数量不限）建立转诊和合作机制。台湾地区是全亚洲第一个推行家庭医生制度的地区，目前已基本实现全覆盖，实现了从基层医疗卫生服务机构“单打独斗”到社区医疗群的合作。

4.2 东地中海地区 WONCA东地中海地区主席Mohammed Ibrahim Tarawneh分享了“东地中海地区发展家庭医学的经验”。Tarawneh教授表示，家庭医学通常由家庭医生团队提供服务，其特点在于整体性和以患者为中心。

整体性：要求家庭医生从人的整体性出发，在生物-心理-社会医学模式的指导下，将患者视为一个既有生理属性又有社会属性的“完整人”。因此，WONCA认为，世界上每个家庭都应该拥有一位家庭医生。有证据表明，一个训练有素、积极主动的家庭医生团队，可以降低医疗费用、提高家庭的卫生服务可及性，从而确保所有性别和年龄段的居民都能得到全面、连续、高质量的基本医疗服务。实施家庭医学可以更好地满足居民的健康服务需求，有利于协调医疗资源、提高医疗服务质量，是改善个体、家庭及社区健康的最佳途径。因此，应加强对家庭医生团队的培训，从而为提供以家庭为单位的照顾创造条件。以患者为中心：是全科医学的基本理念之一，体现在医疗过程中的每个阶段，也体现在居民可自主选择家庭医生就诊。为保证家庭医生团队与流动人口之间的平衡，需要加强对居民选择自己家庭医生就诊的益处教育，这有利于实现照护的连续性。

东地中海地区的总人口约为6亿，占全球人口的8.9%，根据WONCA每万人拥有3名家庭医生的标准计算，约需要家庭医生18万。但目前，东地中海地区的家庭医生数量不足6 000名，每年约有新毕业家庭医生2 000名。2014年针对22个成员国的评估结果显示：（1）发展家庭医学，应给予财政支持，针对现状（包括服务提供条例）制定出启动/发展家庭医学的计划，以解决卫生服务需求与家庭医生数量不足之间的矛盾。建议开展家庭医生短期在岗培训，支持医学院校设立家庭医学科；确定每家基层医疗卫生机构或家庭医生的管理患者数，并在实施阶段启动患者名册；建立有效的转诊体系，明确转诊指南，为转诊患者提供适当费用补助；鼓励民营机构参与实施家庭医学项目，以提高基层医疗卫生机构的设施设备。（2）在家庭医学人力资源方面，仍需要注意不能仅依靠融资和昂贵的医疗技术，应优化医疗资源配置、合理构建公立医疗机构与私立医疗机构的联系、制定更佳的培训方案以培养更多高质量的家庭医生。WHO建议提高毕业家庭医学生的受教育程度，以增加家庭医学专家的数量，同时对有5年以上工作经历的家庭医生提供继续教育。

4.3 泰国 泰国皇家家庭医生协会Charas Suwanwela发表了“家庭医学：泰国医疗卫生服务的回答”的报告。认为目前泰国家庭医学发展的主要成就包括：基层医疗卫生机构始终在卫生体系中发挥重要作用，基本实现全民健康覆盖与地理覆盖；开展了家庭医生的住院医师培训；有优秀的出版物和文献。主要不足包括：急救医疗的开展仍以医院为基础；照护服务缺乏连续性、公平性，卫生服务发展不平衡；家庭医学教育开展不足，家庭医生技能与岗位要求不匹配，还需继续加强教育改革。

5 其他内容

“中文论坛”由我国两岸四地的全科医学专家、学者、全科医生共同参与，就全科医学发展、全科医学教育培训、全科医疗及社区卫生发展3个方面进行了深入探讨，是对我国全科医学发展速度和发展质量的充分肯定。其他主要会议内容还涉及：影响达成医患共识的因素，农村家庭医生急救培训，通过家庭医生预先照顾促进计划开展姑息治疗，家庭医生对复杂共病患者的管理，在低、中等收入国家加强基本医疗服务，开展基本医疗服务相关临床研究，科研论文撰写，医学院校加强家庭医学学科建设，精神医学：冥想和能量治疗，鼓励青年医生运动，传染病的流行和再流行等。

在当前我国全科医生制度改革、家庭医生服务不断创新发展的环境下，创新和变革是一个长期进行并需要不断学习的过程。了解国际前沿医学发展，与国际同行积极交流，有利于认识和分析我国的全科医学发展状况，从而探讨我国发展全科医学的影响因素、主要问题及改进措施［2］。正如WONCA第一任主席Monty Kent Hughes所言：“我们这一学科的未来取决于我们能否在这项造福人类的事业中精诚合作”［3］。希望本文对2017年WONCA亚太区大会主要内容的介绍，可以帮助我国学者学习和理解全民健康覆盖、家庭医学创新，可以为我国学者学习国际家庭医学经验、开展全科医学相关研究提供方向和参考。

作者贡献：裴林夕负责文章的构思与设计，撰写论文，对文章整体负责；裴林夕、王家骥负责论文修订。

本文无利益冲突。

［1］Garth Mannnig.世界家庭医生组织对全球家庭医学的推进和发展倡议［J］.中国全科医学，2016，19（16）：1861-1862.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.001.MANNNIG G.The global voice of family medicine［J］.Chinese General Practice，2016，19（16）：1861-1862.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.001.

［2］Amanda Howe.强化中国全科医学教育［J］.中国全科医 学，2017，20（16）：1915-1917.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.001.HOWE A.Enhancing GP education in China——theory，practice and people［J］.Chinese General Practice，2017，20（16）：1915-1917.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.001.

［3］Michael Kidd.亚太地区家庭医学和世界家庭医生组织——新视野和新挑战［J］.中国全科医学，2015，18（16）：1861-1870.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.16.001.KIDD M.Family medicine and WONCA in the Asia Pacific Region——new horizons and new challenges［J］.Chinese General Practice，2015，18（16）：1861-1870.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.16.001.

（收稿日期：2018-02-27；修回日期：2018-03-21）

（本文编辑：王凤微）