全胸腔镜微创心脏手术配合体会

杨 静

(天津市胸科医院,天津 300222)

全胸腔镜微创心脏手术，是术者完全通过观察内窥镜引导传输到视屏上放大的图像显露手术野，经过胸壁小孔直接操作特殊手术器械完成的心脏手术技术[1]。与传统心脏开胸手术相比，不劈开胸骨，避免了组织损伤严重等风险；术毕不使用钢丝固定胸骨，避免了潜在的胸骨愈合不良等并发症。具有创伤小，失血少，痛苦轻，恢复快，并发症少，切口美观等优点。2016年2月至2017年1月，我院完成全胸腔镜微创心脏手术41例，患者术后均恢复快，效果好，顺利出院。现将手术配合和护理体会介绍如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 本组41例，男16例，女25例;年龄24～67 岁，平均（51.0±5.6）岁；体重 48～69 kg，平均（50.6±3.9）kg。 其中房间隔缺损（ASD）修补术 11 例、房间隔缺损（ASD）修补加三尖瓣成形术（TVP）3例、左房黏液瘤 （LAM）摘除术 8例、二尖瓣置换术（MVR）13例、二尖瓣成形术（MVP ）2例、二尖瓣置换术（MVR）加三尖瓣成形术（TVP）4例。除心脏疾患外,无其他系统疾病。

1.2 手术方法及效果 患者取仰卧位，右侧垫高30～40°，右上肢抬高并包裹固定于头架上。体外除颤电极片贴于左侧腋后线第4～5肋间和右肩胛处。采用静脉复合麻醉双腔气管插管,先行外周静脉穿刺补液和桡动脉穿刺测压及中心静脉穿刺测压补液,术中间断单肺通气。于右侧第4肋间锁骨中线稍外侧,做长约4 cm的切口，作为操作孔；于右侧第5肋间腋前线下方,做长约1 cm的切口,作为辅助孔；于右侧第3/4肋间腋前线做长约1 cm的切口,作为腔镜孔。配合术者剥离右侧股动、静脉,并插入股动脉插管至主动脉,股静脉插管至右心房,开始体外循环。连接胸腔镜，从腔镜孔置入内镜镜头,经操作孔，辅助孔放入腔镜器械游离心包周围组织,于主动脉根部缝灌注管荷包,全身降温至32℃后阻断升主动脉,注入停跳液，心脏停搏,经右心房切口缝合房间隔,用4-0Prolene线连续缝合缺损处,检查有无残留后再连续缝合右心房壁或经左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0Prolene线连续缝合左心房壁。或在微创左房拉钩的辅助下，暴露二尖瓣，根据病情进行二尖瓣置换或成形。顺利停机后拔除股静脉,股动脉插管,用6-0Prolene线连续缝合腹股沟处切口。于右胸壁腔镜孔处放置胸腔引流管1根,缝合其余2个切口。

41例手术过程均顺利,体外循环时间66～171 min，平均（87.1±23.7） min；升主动脉阻闭时间38～85 min，平均（48.1±17.6） min。 1 例二次开胸止血，2例因ASD暴露较差术中转为正中切口，其余均为全胸腔镜微创心脏手术。术后2天由ICU返回普通病房，5～7天后出院,术后1个月随访 。

2 手术配合

2.1 术前准备 除常规心脏手术物品外，还应备好胸腔镜及导线和微创手术器械等特殊物品并常规准备体外除颤器及开胸器械,胸骨锯等，保持功能良好，以备术中紧急情况使用。手术护士术前查询病历，了解病情，对手术风险进行评估。向患者做好术前宣教，详细解释全腔镜心脏手术的方法，切口的大小及位置，并与传统的开胸手术对比其优点及先进性，特别介绍该类手术成功病例，解除其焦虑，缓解紧张恐惧的心理，建立手术信心，积极配合手术治疗。

2.2 巡回护士配合 热情接待患者进入手术室，认真执行三方手术安全核查制度。协助麻醉医生穿刺、给药、气管插管后，巡回护士、手术医生、麻醉医生共同摆放手术体位。患者取仰卧位，右侧肩高30～40°，右上肢抬高包布包裹后绷带固定于头架上，右侧腹股沟区暴露以便于插股静脉股动脉;肩胛部、臀下、足底部用软垫保护，保持床单平整、干燥，预防术中压疮;妥善固定输液管、尿管等，防止各种管道受压、脱落。合理布局，正确连接各种仪器。正确连接摄像头、光纤及各管路，打开显示器，调节好光源亮度至术野清晰。密切关注手术进展。

2.3 器械护士配合 熟练掌握腔镜手术及常规开胸手术的配合,器械物品准备齐全,并备好常规开胸器械和胸骨锯,以防应急使用。外周体外循环的建立是全腔镜心脏手术的前提，特别是在体外循环转流前要管理好体外循环插管及管道，尤其是股静脉插管和管芯长度68 cm，较一般器械台长，放置时注意避免滑脱器械台外，污染管道。因胸腔内操作均为完全胸腔镜下进行，为确保腔镜镜头的清晰，提高手术精确程度，术中可用0.5%碘伏擦拭镜头，使其产生保护膜以防止镜头冷凝而导致视野不清晰。经右心房切口缝合房间隔,用4-0 Prolene线连续缝合缺损处。或经左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0 Prolene线连续缝合左心房壁等心内操作时，要熟悉心脏解剖和手术步骤，提前备好微创长器械，传递每一针缝线都做到不打结，长短适宜，不影响手术操作和进度。在进行全腔镜下瓣膜置换或成形时，重点配合术者安置固定微创左房拉钩装置，在其辅助下，充分暴露二尖瓣，根据病情进行二尖瓣置换或成形。术毕,严格清点器械、小纱布、缝针等数目，避免遗漏在体腔。

3 体会

3.1 作为21世纪外科发展方向之一的全胸腔镜微创心脏外科手术，患者及家属选择这种新术式的一个主要原因是基于它的优势，往往对手术有很高的期望值，但全腔镜手术也是手术的一种，由于患者的身体情况等的不同，也会存在风险，也可能出现术后并发症。因此，护理人员在术前与患者和家属充分沟通，使患者及家属做到心中有数，既不过于期望也不心存疑惑，从而增加对手术的信心。

3.2 随着微创心脏外科在临床的推广，胸腔镜已经在众多心脏病的外科治疗中应用，患者年龄跨度较大，因此受到临床医生的青睐[2]。作为一种新开展的术式,不仅要求术者要有良好的开胸心脏手术的基础，大量的内镜二维图像下心脏手术的定向和手眼协调动作能力以及在微小范围内的闭式操作技术的能力。同时也对手术护士的配合技巧提出了更高的要求，不仅具有正中开胸心脏手术配合的基础，处理各种意外情况的能力而且也要熟悉胸腔镜技术及微创手术过程，术中做好腔镜器械的准确传递和保护，还应注意此类手术，切口小且多，纱布也较普通纱布小，更应严格清点小纱布和缝针的数目，避免遗漏在体腔；术中电刀金属头部分用橡胶管保护，并扎牢靠，防止误伤其它组织，电刀保护套也应及时清点等细节配合。同时在遇到紧急情况（如大出血）时，要有立即配合术者紧急开胸处理的应变能力，保证患者的安全。

总之，全胸腔镜微创心脏手术在保证手术疗效和安全的前提下，最大可能地减轻手术对患者的躯体及精神的创伤，利于患者尽早恢复健康，提高术后生活质量，越来越受到医生和患者的重视[3]。随之对相应的手术配合技巧也提出更高的要求。因此，手术室护士应有敏捷的观察力，娴熟的技术，扎实的开胸手术基础，熟悉全胸腔镜微创心脏手术配合的特点，才能保证手术的顺利进行，使这项新技术能够真正为患者减轻痛苦，从而尽快恢复健康。

〔1〕俞世强，徐学增，易蔚，等.全胸腔镜微创心脏手术单中心临床经验[J].中国体外循环杂志，2016，14（2）：87-89.

〔2〕成楠，高长青.机器人辅助二尖瓣成形术治疗进展[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（2）：118-120.

〔3〕钱红波，张大发，聂军，等.完全胸腔镜体外循环心脏手术21例分析[J].安徽医学，2015，36（5）：544－546.