46例肿瘤患儿经新体表定位标志行锁骨下静脉置管术的应用体会

苏 玲

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

恶性肿瘤患儿因治疗需要，需长期输入细胞毒性药物、静脉高营养以及各种血制品等，中心静脉导管的建立是确保患儿治疗顺利进行的先决条件。锁骨下静脉因其位置固定、直径较大，具有便于体位穿刺和导管固定等优点，已成为中心静脉置管的首选穿刺部位[1,2]，并且多选择锁骨下径路穿刺。传统穿刺点定位以锁骨为体表标志，然而由于儿童颈部较短、皮下脂肪丰富、肌肉不发达、血管细小、体表标志不明显等解剖生理学特点[3]，穿刺目标的确定直接影响置管成功率。我科自2015年1月至2016年7月，对46例需行自体干细胞采集以及干细胞移植的肿瘤患儿应用新体表定位标志，即胸大肌三角肌顶点-体表正中线距离的中点处锁骨下缘，或喙突-体表正中线距离的中点处锁骨下缘[2]进行锁骨下径路静脉穿刺置管术，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿46例，男性29例，女性17例，年龄1.2～12岁，其中神经母细胞瘤26例，横纹肌肉瘤17例，非霍奇金淋巴瘤3例；经右侧锁骨下静脉置管34例，经左侧锁骨下静脉置管12例。根据患儿治疗需求，均选择7Fr双腔中心静脉导管及穿刺套件。

1.2 穿刺方法 评估患儿年龄及配合程度，43例患儿因年幼或配合程度差给予氯胺酮麻醉 （需在手术室进行）；另外3例患儿可有效配合，给予2%利多卡因0.5～1 mL局部麻醉。麻醉满意后，患儿去枕平卧位，头偏向对侧，双上肢自然放于身体两侧。操作者应用新体表定位标志确定穿刺目标，对于体型偏瘦患儿，设喙突-体表正中线距离的中点处锁骨下缘为穿刺目标；体型肥胖患儿，设胸大肌三角肌顶点-体表正中线距离的中点处锁骨下缘为穿刺目标。皮肤进针点选在穿刺目标外1 cm[4]、锁骨下缘1～1.5 cm处，并测量自该处至右侧锁骨头的距离加1～2 cm即为置管长度。常规消毒术区皮肤，铺无菌孔巾，用穿刺针抽吸2～3 mL生理盐水后进行穿刺，针尖进入皮下后探及锁骨下缘并紧贴锁骨后与胸壁成10～15°朝胸锁乳突肌锁骨头方向穿刺，边进针边抽吸回血，进针深度约为1～2 cm。若进针3～4 cm仍未见回血，不可再继续进针，需将针尖退至皮下重新调整角度穿刺，根据患儿体型适当增减进针角度。见回血并抽吸通畅后，逐一送入导丝、导管至预测长度。抽吸回血通畅后推注5～10 mL生理盐水，无误后连接无菌正压接头，安装导管固定翼，以无菌贴膜妥善固定。置管后可借助C型臂X线或胸部X光检查确定导管尖端位置是否位于上腔静脉内。

1.3 评价标准 ①置管成功率：1次置管成功指一针见血或针尖在皮下探寻血管≤2次，且导丝、导管送入一次成功，计算方法为：1次置管成功例数/置管总例数×100%；2次置管成功指另选进针点穿刺或针尖在皮下探寻血管次数＞2次，或虽穿刺一次成功，但导丝、导管反复送入，计算方法为：2次置管成功例数/需2次置管总例数×100%；②导管尖端位置是否位于上腔静脉；③穿刺期间并发症发生率；④导管留置期间并发症发生率。

2 结果

本组46例患儿均置管成功，置管总成功率100%，其中42例患儿1次置管成功，成功率为91.3%；另4例患儿均2次置管成功，2次置管成功率100%，置管长度为9.89±1.94 cm，导管末端均位于上腔静脉内。穿刺过程中8例（8.69%）出现问题：导丝送入困难（2.17%），导管异位2例（4.35%），误入锁骨下动脉1例（2.17%）。留置期间发生并发症3例（6.52%），其中穿刺点渗液2例（4.35%），导管堵塞1例（2.17%）。

3 应用体会

3.1 两种体表定位标志对穿刺的影响 传统方法的穿刺点定位以锁骨为体表标志，多选择锁骨中点、锁骨中内1/3或锁骨中外1/3三个基点下方进针[2]，对于肥胖患儿锁骨外侧端易被掩盖，当锁骨远端位置难以确定而不能精确判定锁骨长度时，会使定位方向受到影响[2]，从而影响穿刺成功几率。本组患儿的穿刺点定位是将胸大肌三角肌顶点或喙突作为体表定为标志，此方法最大的特点是穿刺部位的确定和锁骨长度无关[2]，此外体表正中线相对于胸锁关节作为参考标记更利于目测定位。本组患儿采用新的体表标志定位，1次置管成功率达到91.3%，总置管成功率为100%，明显高于唐海安[3]等人研究中以锁骨中外1/3下方为进针点的一次穿刺成功率 （47%）以及郭士华等人[5]研究中以锁骨中点下方为进针点的一次穿刺成功率（33.1%）。

3.2 锁骨下径路穿刺便于导管固定 本组患儿多为婴幼儿，颈部短、脂肪丰富、活动度大是该年龄段儿童的特点，如选择锁骨上路径置管，由于颈部特殊的解剖位置不利于导管固定。而选择锁骨下路径置管，穿刺点位于相对平坦的胸壁，且此处不受颈部活动的影响，更利于导管固定，此外穿刺点位于胸壁较位于颈部更远离于口咽处，且此处皮肤无褶皱，相对减少了感染的风险。

3.3 穿刺中的问题

3.3.1 导丝送入困难 本组1例患儿穿刺成功后出现导丝送入困难，可能与导丝送行过程中，血管之间的角度以及血管走行的弯曲度有关[6]，该例患儿通过调整针尖在血管内位置以及缓慢旋转导丝最终将导丝顺利送入预定位置。

3.3.2 导管异位于颈内静脉 颈内静脉是颈部最粗大的静脉，其管腔经常处于开放状态,为导管误入提供了解剖上的基础[7]。穿刺后当导丝送至锁骨下静脉胸锁关节端时向上可至颈内静脉，导丝置入过程中，其“J”形弯头很可能被血管壁阻挡而上翘，最终进入颈内静脉[8]，从而造成导管异位。操作者应注意保持针尖斜面向下，以减少血管壁对导丝“J”形弯头的阻挡。本组2例患儿通过C型臂X线定位发现异位后，大致量取导管尖端至穿刺侧胸锁关节端长度，均在无菌条件下按测量长度将导管撤至胸锁关节端，由1名助手协助按压同侧锁骨上窝处以阻断颈内静脉入口，操作者边送管边推注生理盐水，最终借助重力作用使导管尖端向下进入上腔静脉。

3.3.3 导管误入锁骨下动脉 锁骨下静脉后方毗邻锁骨下动脉[9]，穿刺时针尖未紧贴锁骨下、进针角度过大或进针过深，均可误穿锁骨下动脉。本组1例患儿置管过程中针尖未紧贴锁骨下缘且进针角度过大，造成误穿锁骨下动脉，遂立即拔出导管，局部加压止血，未形成局部血肿，随后经对侧重新穿刺置管成功。

3.4 导管留置期间并发症

3.4.1 穿刺点渗液 本组2例患儿出现穿刺点渗液，均为婴幼儿，年龄偏小，局部组织娇嫩，但因特殊治疗需求，所置导管均为7F双腔中心静脉导管，穿刺针及导管管径相对较粗，穿刺过程中可能造成皮下淋巴管损伤因而导致局部渗液。针对此并发症，采取局部加压包扎，并密切观察渗液情况，增加局部换药频次，以免造成继发感染。经上述处理，2例患儿渗液症状均得到缓解，治疗结束后及时拔出导管，穿刺点愈合良好，无继发感染。

3.4.2 导管堵塞 中心静脉导管长期漂浮在血管中，会影响正常血流，导致涡流形成而产生微血栓，此外由于导管前端开放，血液流至此处时易反流造成血液淤滞，纤维蛋白鞘包裹导管前端，易形成活瓣或微血栓导致管腔堵塞[10]。因此，导管留置时间越长，发生导管堵塞的可能性越大。本组1例患儿在置管后第17天出现导管堵塞，该患儿在堵管前1天仍使用该导管输液，且输液后按操作规程用生理盐水脉冲式冲管后以10 u/mL肝素钠生理盐水封管。分析原因可能为该患儿年龄偏小，剧烈哭闹时导致中心静脉压骤然升高，血液经前段开口处逆流进入导管内形成小血栓。因该患儿治疗结束，给予拔除导管，未出现其他不良反应。

4 小结

在儿童患者锁骨下静脉穿刺中应用新体表定位标志，能够准确选择穿刺点，易于控制进针角度与深度，从而提高行锁骨下路径穿刺置管术的成功率，对避免误伤动脉、气胸等并发症起着至关重要的作用。同时该定位方法便于操作者掌握，适用于各年龄段患儿，能够满足不同肿瘤患儿的治疗需求，具有较好的临床实用价值，值得在儿童患者中推广应用。

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