腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖症的手术护理配合

何丽君 张 君 龚荣花 吕 晴 马 艳 王 伟 王道荣

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

流行病学调查结果表明：全世界约有16亿人超重，4亿人达到肥胖症标准。当达到病态性肥胖，即标准体重指数（BMI）超过 40 kg／m2，其死亡率会呈现急剧增加的曲线[1]。体重超重及肥胖与多种慢性疾病密切相关，已成为全球普遍关注的公共卫生问题，应引起人们的重视[2]。外科手术减重是目前治疗病态性肥胖症的最有效的方法[3]。胃袖状切除术因其效果持久，并发症少而成为治疗共识[4]。但胃袖状切除术的并发症往往处理困难，后果严重，尤其瘘的发生难以处理，死亡病例几乎均源于术后瘘的发生，因此如何预防或避免术后严重并发症的发生，成为胃袖状切除术的挑战[5]。我院2016年5月8日至11月23日共实施腹腔镜胃袖状切除术治疗6例肥胖患者，疗效满意，现将手术配合报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例患者中，男2例，女4例，年龄20～55 岁。4 例患者 BMI(BMI=体重/身高 2)≥40 kg/m2，2例患者 BMI<40 kg/m2,平均 BMI为 41.17 kg/m2,超重病史12～30年。6例均合并脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗症，Ⅱ型糖尿病。6例患者手术均获成功，患者手术当日禁食、禁饮，麻醉清醒后可下床活动。术后第1天进行消化道碘造影，检查无消化道瘘或梗阻后予流质饮食。术后未出现出血、胃肠道穿孔、胃瘫等并发症。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，腹腔镜下用腔镜关节头直线型切割吻合器（PSE60A）行胃大弯侧纵行切除，切除了大部分内分泌细胞，从而缩小胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少，患者术后食欲下降，从而达到减重目的。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 手术前常规胃镜检查，以排除胃、十二指肠病变，且需要向患者解释检查的必要性。术前1 d进食易消化软食，避免进食易产气的食物，如牛奶、豆类等[6]；检查糖脂代谢术前情况：检测空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白及血脂变化[7]。

2.1.2 设备器械准备 除准备常规的腹腔镜成像系统外,根据患者肥胖程度准备加长腹腔镜器械，如加长的腹腔镜吸引头、加长的大直角钳、加长的气腹针和Trocar、加长的无损伤抓钳和分离钳、持针器、三叶和五叶肝挡等；特殊物品：胃校准导管1根，电动腔镜关节头直线型切割吻合器（PSE60A）及不同高度的钉仓,爱惜捷倒刺线可吸收缝合线SXPD2B405,Hem-o-Lock结扎钉，小纱布数块等。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 体位的摆放 行气管插管全身麻醉后，患者取“大”字平卧位，头抬高 20～30°，双腿各外展 30°，与会阴形成三角位置以能站1人为宜。手术者立于患者右侧，扶镜者立于患者两腿间，另一助手立于患者左侧。双上肢外展不超过90°，右上肢建立静脉通路。因为患者肥胖，所以体位摆放完毕，均需检查腹部皮肤有无接触手术床的金属边缘，严防电灼伤。

2.2.1.2 胃校准导管的放置 传统胃部手术需要经鼻插入胃管，且术后胃管留置。而胃袖状切除术术中需插入胃校准导管引导定位，在加强切缘前，再拔除胃校准导管，且术后不需留置胃管。38 F的胃校准导管粗且材质较硬，此操作均安排训练有素的普外专科护士去执行，严防操作不当导致误损伤。插管前先检查其完整性，用石蜡油充分润滑后从口腔插入，手术医师确认进入胃内后，巡回护士将吸痰管插入胃标准导管的管腔内，吸除胃内积液积气以便于手术医师的操作。术中遵从手术医师的医嘱，根据手术进展动态调整胃标准导管的位置，计划切割线，确认腔内直线型切割吻合器的切割位置。在加强切缘前，巡回护士拔除胃校准导管并清洁口腔及面部。

2.2.1.3 病情观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，6例患者术前均伴发睡眠呼吸暂停综合征，气管导管拔除后，密切观察呼吸和血氧饱和度，及早发现病情变化。记录冲洗量、静脉输液量、尿液颜色和量，准确计算出入量、失血量；配合麻醉医师做好术中血糖的监测。

2.2.2 器械护士的配合

2.2.2.1 连接仪器设备，建立气腹 腹腔镜成像系统均置于患者头侧，连接摄像头、气腹管道、光纤以及超声刀、吸引器等管路。为便于管理超声刀、电凝器、吸引器等有尾线的腹腔镜器械，方便术者随时取用，特自制器械摆放袖袋。即术前用无菌手术衣的下半部置于患者下腹部，上半部垂于患者会阴部。将两只袖口卷叠用布巾钳固定后，分别悬挂于两侧腰部，充分利用手术衣两袖的空间存放器械。

2.2.2.2 腹腔镜下胃袖状切除的配合 常规采用5孔法置入Trocar，根据需要置入所需的加长腹腔镜器械。探查腹腔，递三叶或五叶肝挡给手术助手暴露肝脏，防止损伤肥大的肝脏；递无损伤钳及超声刀给手术医生，超声刀沿胃大弯侧自胃窦处向贲门左侧游离大网膜，游离胃底部向左侧分离出His角。肝挡协助托起胃底，助手将大网膜向左侧牵拉，仔细离断胃短血管，避免脾脏损伤。术中定时保养超声刀，清理超声刀刀头上的血痂，确保超声刀有效使用。及时传递小纱布条擦试腹腔内出血，保持术野清晰；充分游离后，巡回护士从口腔置入胃校准导管至胃窦处，器械护士提前安装好PES60A的钉仓，自胃窦大弯侧紧靠胃校准导管分次切割闭合胃壁，一直至His角；递镜下持针器及倒刺线405从His角起始自闭合顶点连续全层缝合至胃窦大弯侧，加强切缘，浆肌层加强满意。手术野彻底止血，检查有活动性出血，递Hem-o-Lock夹闭。

2.2.2.3 取出标本的配合 预先将胃组织装入标本袋，递抓钳钳夹标本袋，将标本从右侧Trocar孔处取出。取出的胃标本，用生理盐水灌注，测出切除胃的容积。

3 体会

3.1 加强心理护理，严防并发症 肥胖患者多有自卑，害怕周围人的眼光等不良情绪，术前树立患者对该手术正确的认识观，不仅有利于手术的顺利开展，也直接影响到患者术后的康复，因此术前积极解答患者的疑问，消除其疑虑，帮助患者建立起治疗的信心。本组患者体型较大、腹部脂肪多，麻醉后松弛下垂，术前需保护好躯干，避免暴露部位与手术床及固定架金属部位直接接触，以免引起术中灼伤和压疮[3]。

3.2 胃管的选择及插拔时机与普通胃部手术不同 此手术选用胃校准导管，胃校准导管因直径粗且材质较硬，需由训练有素的医务人员进行操作，从而避免操作不当导致的误损伤。要求经口插入，术中根据手术医生的医嘱，巡回护士动态调整胃校准导管的位置，配合手术医生确认切割吻合器的位置，以确保切割吻合的质量。在加强切缘前，需要拔除胃校准导管，术后不保留。

3.3 确保胃袖状切除时切割吻合的质量，是手术取得成功的重要保证 本组患者术后不放置胃管，术后第1天进行消化道碘造影，检查无消化道瘘或梗阻后即予流质饮食，因此如何确保手术中胃袖状切除时切割吻合的质量，是手术取得成功的重要保证，这对手术室护士提出了更高的要求。因胃窦是胃壁最厚的部位，而胃底的厚度个体差别很大，因此需根据不同部位选择不同高度的钉仓。胃窦处选择钉高为4.1 mm（成钉高度2 mm）的绿色钉仓，共用2枚,其余胃组织选择钉高为3.5 mm（成钉高度1.5 mm）的蓝色钉仓。根据患者个体差异，完成剪裁要4～6个钉仓。完成剪裁后使残胃呈“香蕉状”，容积在100 mL左右。术前巡回护士需准备好不同高度的钉仓，保证手术正常进行，手术过程中器械护士应根据手术进程准确安装所需钉仓。术中更换钉仓时，要完全清除PSE60A钳口内前一次闭合后残存的废钉，防止废钉残留影响下一次切割闭合的完整性。

〔1〕伍龙，张军.外科治疗肥胖症的进展[J].中华全科医学，2017，15（1）:147-150.

〔2〕龚晓妍，刘莉.体检人群体质量指数与糖代谢异常的观察与分析[J].天津护理，2013，21(4)：297-298.

〔3〕苗桂萍.一例腹腔镜下胃大弯折叠术患者的护理[J].天津护理，2014，22(5)：457.

〔4〕杨宁琍，梁辉，管蔚.1例经脐单孔袖状胃切除术护理体会[J].实用临床医药杂志,2015,19(14):182-187.

〔5〕梁辉，管蔚，曹庆，等.缝合切缘预防袖状胃切除术并发症的体会[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（1）：27-30.

〔6〕闫晶，玛迪娜，达尔汉拜，等.腹腔镜胃袖状切除术治疗病态性肥胖症的护理体会[J].腹腔镜外科杂志，2016,21（6）:477-478.

〔7〕廉东波，朱斌，樊庆，等.腹腔镜胃旁路术和胃袖状切除术治疗肥胖合并2型糖尿病疗效对比分析[J].中国实用外科杂志，2014,34（11）：1056-1059.