一例脑梗死伴渗血患者合并房颤的护理＊

李 阳 娄 青

（天津市环湖医院，天津 300060）

脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。随着医学影像学的发展，人们对脑梗死伴渗血的认识逐渐加深。其原因可能是微小血管壁病变处的血液从血管壁漏出造成，常常提示血管病变比较严重，如得不到及时合理的诊断治疗，预后会非常差[1]。房颤是常见的心律失常，是脑卒中危险因素中危险性最高的，影响着脑梗死的预后[2]。同时，房颤导致血流不畅而瘀滞，形成血栓，当心律骤变时，栓子极易脱落随血流堵塞小血管，并且极易在原有血栓形成处发生堵塞，进而再次引起脑梗死[3，4]。2017年6月，我科收治1例脑梗死伴渗血合并房颤的老年患者，经过精心的治疗和护理，取得满意疗效，现将体会报告如下。

1 病例简介

患者男，74岁，主因“头晕、走路不稳2天余”入院。患者于入院前2天余，无明显诱因出现头晕，伴恶心，呕吐胃内容物数次，同时伴有走路不稳，自觉右侧肢体稍差。既往房颤、糖尿病、高血压、脑梗死、前列腺肥大病史。入院查体：T 36.5℃，P 76次/分，R 18 次/分，BP 175/98 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，脊柱四肢无畸形。神经科查体：神清，语可，双瞳孔左：右=2.5:2.5，等大，等圆，光反应（+），眼动可，眼位居中，无震颤及复视，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力可，腱反射（++），双侧 Babinski征（+），感觉对称，右侧下肢共济差，饮水试验1级，Norton评分15分，跌倒坠床危险因素评分3分，Barthel指数50分。头MRI显示右侧小脑蚓部、右枕皮层及左顶部异常信号，考虑脑梗死伴渗血，颅内多发腔隙灶伴软化灶，双侧基底节GRE低信号，考虑含铁血黄色沉积，脑萎缩，右侧乳突异常信号。入院心电图示：心率85次/分，心房纤颤，ST-T低平。入院诊断：脑梗死伴渗血（右侧小脑蚓部、右枕皮层以及左顶）；高血压3级 极高危；2型糖尿病；冠心病；陈旧性脑梗死；前列腺肥大。患者住院当天，请脑外科会诊，考虑行去骨瓣减压术，家属拒绝手术治疗，要求内科保守治疗。入我科监护室后予神经内科护理常规，一级护理，糖尿病饮食，给予吸氧，生命体征监护，医用冰帽保护脑细胞，完善各项相关检查，给予灯盏花素、血栓通改善脑循环、脑代谢，奥美拉唑抑酸保护消化道黏膜，氨溴索化痰，薄芝糖肽调脂免疫等药物治疗，监测血压、血糖，结合针灸康复治疗。患者住院期间出现肺感染、心功能不全、电解质紊乱及顽固性呃逆，住院治疗14天病情好转出院。

2 护理

2.1 病情观察 急性期绝对卧床休息，予持续低流量吸氧，严密监测患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，观察有无颅内压增高及其诱发因素，预防脑疝的发生，发现变化及时通知医生，遵嘱给予相应的抢救及治疗。全面评估患者的病情，包括一般情况、神经功能及各种危险因素等。患者住院期间呕吐1次，为胃内容物，主诉头晕，予急查头CT示脑水肿较前加重，给予托拉塞米20 mg静脉入壶与甘油果糖每6 h 1次交替给药。住院第11天患者头晕好转，复查头CT示小脑蚓部梗死，病情平稳。

2.2 用药护理 正确执行医嘱，给予药物治疗。掌握药物的药理作用和适应症，密切观察有无药物不良反应。患者洼田饮水试验1级，吞咽功能正常，为保证用药及时准确，予送药到口，服药后检查口腔以免漏服，较大片剂研碎溶于水后用吸管服用。患者应用的脱水药甘油果糖及胃黏膜保护剂奥美拉唑等均为刺激性药物，为保护血管，预防静脉炎的发生，应用康惠尔水胶体敷料预防性保护血管，并予氦氖激光照射穿刺处静脉。

2.3 合并症的护理

2.3.1 房颤护理 患者心电图示房颤，超声心动检查示左房增大，左室壁对称性增厚，二尖瓣及三尖瓣返流（中等量），心律失常。 给予持续心电监护，密切监测心率及心律的变化。患者常规应用抗心律失常药地高辛0.125 mg每日1次口服，严格把握用药指征和剂量，严密观察用药后的反应，防止洋地黄中毒。患者血化验回报：B型钠尿肽前体3 550 pg/mL（升高），密切观察病情，注重患者主诉，了解有无呼吸困难、喘息、乏力、水肿、发绀等心衰表现，指导患者少食多餐，保证充足的睡眠，持续低流量吸氧，控制输液速度80 mL/h，严格控制入量，监测24 h出入量，做好护理记录。定期复查，出院前B型钠尿肽前体降至2 136 pg/mL,嘱其出院后继续专科诊治。

2.3.2 血压及血糖管理 对于脑梗死伴渗血患者要严格控制血压，防止过低加重脑梗死或者过高渗血增多引发脑出血。患者住院第1天血压高达200/115 mmHg,遵医嘱给予NS 250 mL+乌拉地尔100 mg持续泵入降压治疗，初始以4 mg/h泵入，监测血压，调节滴速，血压维持于150～170/70～80 mmHg，同时加用氯沙坦钾氢氯噻嗪每日1次口服。保持病室安静，严格限制探视人数和次数，防止患者情绪激动。患者血糖控制欠佳，给予口服阿卡波糖及二甲双胍降糖药，严格掌握用药时间，保证药效发挥及减轻胃肠道等不良反应。监测三餐前及餐后2 h的血糖情况，做好记录，及时与医生沟通，调整药物剂量，预防低血糖的发生。同时给予饮食指导，三餐合理搭配，减少含糖量高的食物摄入，多吃新鲜蔬菜，预防便秘。通过治疗和护理，患者空腹血糖波动于6～7 mmol/L，餐后2 h血糖波动于 7～10 mmol/L。

2.4 并发症的护理

2.4.1 肺感染护理 患者住院期间出现肺感染，双肺呼吸音粗，闻及大气道痰鸣音，血常规检查示白细胞16.57×109/L，中性粒细胞百分比 87.9%，体温最高38.7℃，咳嗽咳痰，予头孢哌酮舒巴坦静脉输入抗炎对症治疗，同时保持病室空气新鲜，定时开窗通风，温度湿度适宜。给予冰毯机物理降温，温水擦浴，注意遮盖，以保护患者隐私。保持口腔清洁，每日生理盐水口腔护理2次。鼓励患者咳痰，加强翻身拍背，氨溴索雾化吸入。经过精心的治疗和护理，患者咳嗽咳痰好转，无发热，复查血常规示白细胞9.93×109/L及中性粒细胞百分比76.5%，基本恢复正常，遵医嘱更改抗生素，给予头孢克洛250 mg每8 h 1次口服巩固治疗。

2.4.2 顽固性呃逆护理 患者住院第5天出现顽固性呃逆，严重影响患者的睡眠和食欲，导致情绪焦虑、烦躁，进而影响病情的恢复及预后。予患者纠正电解质紊乱的同时采用中西医结合对症治疗及护理。除了脑血管病原因导致中枢性呃逆外，电解质异常，如低血钠、低血镁等均可引起顽固性呃逆。该患者住院期间血生化显示低血钾及低血钠，遵医嘱予食盐2 g及氯化钾1 g每日3次口服，调整脱水药，定期监测血清电解质。患者呃逆频繁时给予盐酸甲氧氯普胺10 mg双侧足三里穴位注射，注射时掌握准确的穴位及深度，严格无菌操作。同时，中医医师会诊给予针灸及口服柿蒂大刀豆汤药对症治疗。患者呃逆好转，疗效满意。

2.5 基础护理 患者为老年男性，伴有前列腺肥大，尿频，排尿时间长，在护理的过程中要有足够的耐心，保持会阴清洁干燥，保护好患者隐私，床上棉织品及时更换。患者长时间卧床，营养状况差，循环功能障碍明显，同时伴有糖尿病，给予气垫床，协助患者翻身，注意保暖，加强皮肤观察和护理，骨突处预防性加以保护，予压力抗栓泵治疗预防下肢静脉血栓的形成。患者跌倒和坠床危险因素评分3分，加强巡视，保证患者安全，使用床档防坠床。

2.6 心理护理 该病病情重，病程长，患者情绪不稳定。在护理过程中更加耐心和细心，倾听患者的主诉，及时满足患者的需求。为其提供舒适的疗养环境，每日定时播放轻音乐，分散患者的注意力，稳定其情绪。积极开导患者，减轻焦虑、恐惧的情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.7 出院指导 指导患者服用出院带药的注意事项，遵医嘱按时按量服药。嘱其出院后保持情绪乐观，注意休息，合理饮食，保持大便通畅，防止受凉，预防感染，适度功能锻炼，监测血压、血糖情况，定期复查血化验、血管超声及头CT，如发现身体不适等病情变化及时就医。

3 小结

脑梗死伴渗血病情复杂，病程长，治疗和护理难度大，加上本例患者年龄大伴有房颤及心功能不全，且合并基础疾病比较多，护士积极配合医生观察病情，给予及时合适的诊疗护理是关键。同时，注重基础护理和心理护理，为患者提供全面的优质护理服务，促进患者康复。

〔1〕吉凤，王世民，于兰.老年脑梗死患者伴脑微出血的临床观察[J].中华老年心血管病杂志,2012,14(1),11-13.

〔2〕付锋，杨杰，翟海燕.伴房颤急性脑梗死患者近期预后影响因素研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（26）：2891-2892.

〔3〕冯慧远，王晓英.伴房颤发生脑梗死的危险因素及其预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014,7（22）：50-52.

〔4〕王方芳，韩江莉.非瓣膜病性心房颤动预防脑卒中的药物治疗新进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013,7（2）：769-772.