单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗老年自发性气胸临床观察

钟标 李勇生 魏崴 黎佩建

胸腔镜肺大疱切除术是气胸外科治疗的主要手术方式。本次研究采用单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗老年自发性气胸患者, 使用亚甲蓝+罗哌卡因行肋间神经阻滞、术中不做胸膜摩擦、术后使用细管引流, 能够减少患者手术创伤、减轻疼痛、加快术后恢复, 取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014年3月～2017年12月在本科进行单孔胸腔镜肺大疱切除术的老年自发性气胸患者77例的临床资料, 其中男72例, 女 5例；年龄60～75岁。全部病例均由病史、胸片或胸CT确诊为自发性气胸。手术适应证：胸腔闭式引流术后持续漏气＞72 h、＞2次复发、张力性气胸、CT发现明确肺大疱的患者。术前经胸部CT检查无广泛粘连及胸膜明显增厚, 非广泛性肺气肿, 全身基础病情控制平稳, 无严重营养不良, 无心肺、肝肾功能不全及电解质紊乱。

1. 2 手术方法 所有患者手术均行单孔胸腔镜肺大疱切除术。采用双腔气管插管, 静脉复合麻醉, 健侧卧位, 术中健侧肺通气, 使用可旋转头直线切割吻合器行肺大疱切除。切口取腋前线第4肋间, 长 3.0～3.5 cm, 置入切口保护套, 胸腔镜放置在切口后缘。进胸后如有粘连用电凝钩和超声刀分离粘连, 探查胸腔和肺大疱情况。单个、成串或团簇样肺大疱于基底部使用切割闭合器将病变切除, 切割线距离正常肺组织0.5～1.0 cm；巨大肺大疱可先把肺大疱切开减容, 沿肺大疱壁与正常肺组织之间使用切割闭合器切除病变组织；散在的小疱或邻近肺门者, 采用结扎或电凝法处理；若术中探查未发现明显肺大疱者, 如上叶尖端可见皱褶和或色泽改变, 采取切除上叶肺尖部组织的方法。确切止血后冲洗胸腔, 吸痰后膨肺［气道压20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)］, 如有出血或漏气用4/0 prolene加固缝合。仔细检查证实没有漏气及残存肺大疱, 吸引器吸净冲洗液。于肋椎关节外侧2 cm处壁层胸膜下使用亚甲蓝20 mg(2 ml)+罗哌卡因75 mg(10 ml)进行肋间神经阻滞, 每点注射2 ml, 封闭切口及切口上下2个肋间, 注射前时注意回抽防止药液误入血管。肺大疱切除部位覆盖可吸收性氧化纤维素, 经切口置入16号引流管接胸腔引流瓶, 引流管顶端置于胸膜顶, 缝合切口肌层, 嘱麻醉师膨肺尽量排除胸腔积气, 缝合皮下及皮肤。

1. 3 术后处理 术后使用细管引流, 不使用静脉镇痛泵, 如疼痛明显则使用帕瑞昔布40 mg静脉注射。术后拔胸腔引流管指征：引流液清亮, 24 h胸腔引流量＜200 ml, 胸片显示术侧肺基本复张, 胸腔引流瓶无积气排出。出院后采用门诊或电话随访。

1. 4 观察指标及判定标准 观察患者的手术时间(从切皮到切口皮肤缝合结束)、术后疼痛评分、术后住院时间、并发症发生情况、气胸复发情况、术后使用镇痛药次数。疼痛情况按10分视觉模拟评分量表(visual analog scale, VAS)评分,分别于术后第1天、第3天进行疼痛度评价, 0～3分为轻度,4～6分为中度, 7～10分为重度。

2 结果

手术指标：77例患者均顺利完成手术。手术时间42～90 min, 平均手术时间68 min。术后住院时间3～15 d, 平均术后住院时间6.5 d。

并发症：无围手术期死亡, 无术后出血；术后1例肺不张,通过纤维支气管镜吸痰、呼吸功能锻炼治疗； 术后7 d肺复张后拔除胸管, 拔除胸管后中量胸腔积液2例, 其中1例行胸腔穿刺, 1例无气促症状, 未作穿刺出院后1周复查积液明显吸收减少；2例肺部感染；2例术后持续漏气, 通过负压吸引、呼吸功能锻炼、胸腔内注入粘连剂治疗, 术后11 d及13 d拔除胸管。

疼痛情况：73例术后第1天、第3天VAS评分均≤3分,未作止痛处理。2例术后第1天VAS评分5分, 第3天VAS评分3分, 使用止痛药1次；2例术后第1天VAS评分6分,第3天VAS评分4分, 使用止痛药2次。

术后随访：术后成功随访73例(94.8%), 随访3～12个月,随访12个月的59例。2例出院后气胸复发, 其中1例术后1个月复发, 另1例术后6个月复发, 均入院行胸腔闭式引流术、胸腔内注入粘连剂后痊愈出院。

3 讨论

电视胸腔镜外科手术近年来已成为胸外科的常规手术方式, 但术后疼痛仍是一个不可回避的现实问题。肺大疱切除手术常规采用的术中胸膜摩擦及术后留置粗硬胸腔引流管,进一步加重了患者的术后疼痛。疼痛影响患者呼吸运动和咳嗽排痰, 严重者可致呼吸衰竭, 不利于术后康复及预后。

老年自发性气胸患者使用单孔胸腔镜手术安全可靠［1］,切口在腋前线, 胸壁肌肉层次少, 术后疼痛明显较双孔或三孔胸腔镜手术的轻, 对患者感觉和运动功能影响较小［2］。

罗哌卡因、亚甲蓝肋间神经阻滞因具有显著镇痛效果,现已成为临床胸部手术镇痛的重要方案［3］。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药, 对患者中枢神经系统、心血管系统的影响较小, 通过抑制细胞钙离子通道而对神经兴奋与传导产生阻断作用, 从而达到镇痛目的。亚甲蓝是一种化学性质活泼的氧化还原剂, 与神经组织有较强的亲和力, 尤其是感觉神经纤维, 可产生超长效、可逆性止痛作用。本研究体会是肋间神经阻滞应用于胸腔镜手术能减少术中全身麻醉药物的用量, 缩短术后拔气管插管时间, 改善肺通气功能, 促进排痰, 且操作简便, 效果确切、安全, 费用低。

肺大疱切除术后是否需胸膜摩擦仍是存在争议的话题［4,5］。目前主流的看法是年轻患者术中可不进行胸膜摩擦处理［6-10］, 这样既可以避免对胸膜的刺激, 减轻患者痛苦,减少胸膜腔的渗出, 缩短住院时间, 还可以避免发生胸膜粘连, 对日后出现肺部疾病时再次手术造成困难。但对于老年患者行肺大疱切除术术中不作胸膜摩擦的尚少见报道。本次研究成功随访的患者术后1年内复发率2.6%, 与文献报道的复发率相仿［11-15］, 说明经过选择的非广泛性肺气肿的老年患者经过手术彻底处理肺部病变, 术中不作胸膜摩擦是安全可行的。

胸腔镜术后常规放置的引流管对机体同样是术后疼痛的独立影响因素。粗而硬的引流管在深呼吸、剧烈咳嗽时刺激引起疼痛进一步加重, 对患者术后康复造成负面影响。部分年轻肺大疱患者因肺大疱少、肺质量好, 术后可不放置胸管。本研究患者肺质量相对较差, 肺大疱多, 使用16号软质胃管作为胸腔引流管, 在保证引流效果的同时尽量减少胸管对患者的刺激, 有效降低术后痛感。

总之, 老年自发性气胸患者行单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗是安全可行的, 术中使用肋间神经阻滞, 不做胸膜摩擦,术后使用细软管引流, 这些措施能进一步减轻患者的疼痛,加速患者康复, 在保证治疗质量的同时减轻患者经济负担。本研究的局限在于未作随机对照试验, 纳入的病例数有限,患者的随访期较短, 有待以后进一步完善。

［收稿日期：2018-06-26］