富血小板血浆治疗足踝外科相关疾病的研究进展

祝俊山，冯秀珍，庄汝杰

富血小板血浆（PRP）是含有浓缩血小板的自体血液制品，其主要成分为高浓度血小板，另外含有少量白细胞和纤维蛋白。血小板经凝血酶或氯化钙活化后，通过脱颗粒释放各种生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子β（TGF-β）、胰岛素样生长因子（IGF）、表皮生长因子（EGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGFs）等［1-4］。近10年，PRP已被广泛应用于多个临床学科，包括口腔颌面外科、骨科、心胸外科、神经外科、烧伤外科、普外科、妇科、五官科和整形美容外科等［1，5-6］。PRP能有效促进和加速组织修复，逐渐被用于治疗肌腱、韧带、软骨及肌肉等损伤，同样也使其在足踝外科领域备受关注。本文通过对PRP制备过程及其在足踝外科的临床应用进行系统复习，探讨其在足踝外科领域的研究进展及应用前景。

本文创新点：

本文通过对富血小板血浆（PRP）在足踝外科相关领域的国内外研究现状的分析综述，为后续科研选题寻求切入点和突破点，为临床研究寻求新的研究方法和有力的论证依据、避免重复劳动，为以后PRP领域的临床试验提供研究进展目录，提高研究的效率、意义和价值。

1 PRP的制备过程

PRP来源于自体外周静脉血，根据血液成分在离心过程中的不同沉降速率提取。目前其制备尚无统一标准，按其离心次数，可分为一次离心法、二次离心法、三次离心法，YUAN［7］经过研究对比不同制备方法后，认为二次离心法是较好的选择，并且被大多数学者所接受。制备PRP时先抽取自体外周静脉血50 ml于抗凝管内，并将其置入离心机内离心操作，第1次离心（200×g，离心20 min）完毕后，容器中离心产物由底部至顶部通常分为3层，最下层为红细胞层；中间层为白细胞层；顶层为血浆层。将底层红细胞层弃去，收集中间层和顶层再次离心（1 200×g，离心10 min）。第2次离心完毕后分3层，将顶层血浆上清液及底层红细胞弃去，保留中间层部分即为PRP。

2 PRP在足踝外科的临床应用

2.1 慢性跟腱炎 慢性跟腱炎是好发于运动员、舞蹈演员和体育爱好者的一种跟腱的无菌性炎症［8-9］。2011年DE VOS等［10］发表的一篇双盲、随机、安慰剂对照的临床试验，将54例慢性中段跟腱炎患者随机分为PRP组（注射PRP）和安慰剂组（注射0.9%氯化钠溶液），结果显示与安慰剂组比较，注射PRP不会改变跟腱炎患者的肌腱结构，也不增加跟腱局部血管的新生。殷俊等［11］、邹国友等［12］分别应用PRP局部痛点注射治疗15例和11例慢性跟腱炎患者，治疗后随访18个月，磁共振成像（MRI）显示跟腱炎周围软组织炎症明显改善，患者恢复了正常步态和日常活动能力。FILARDO等［13］对27例慢性跟腱炎患者（男22例，女5例；平均年龄为44.6岁）经超声引导下跟腱内注射PRP治疗，1次/2周，平均随访时间为54.1个月（≥30个月），结果表明维多利亚运动研究院跟腱评分（VISA-A）、视觉模拟标尺评分示例（EQ-VAS）和Tegner运动水平评分均显著提高，注射PRP治疗慢性跟腱炎有稳定的中期疗效，但跟腱炎症状持续时间越长，注射PRP治疗效果越差，体育活动越难恢复。

BOESEN等［14］进行的一项随机双盲前瞻性研究，将60例慢性中段跟腱炎男性患者（年龄为18～59岁）按干预方法分组：离心训练结合高剂量注射类固醇类或局部麻醉药物组，离心训练结合PRP注射治疗组（注射1次/14 d），离心训练结合安慰剂治疗组。每组均有1例患者失访；其余57例患者均完成试验，未丢失数据，将其纳入初步分析。同时分别将3组的基线水平和6、12、24周后VISA-A、视觉疼痛模拟评分（VAS）、跟腱厚度、超声显像、多普勒信号下跟腱内血管新生情况进行比较，结果显示离心训练结合高剂量注射类固醇类或局部麻醉药物和PRP注射治疗在减轻疼痛、提高运动水平、减少肌腱厚度和增加腱内血管新生等方面比单独离心训练更有效。同时，高剂量注射类固醇类或局部麻醉药物在短期内改善慢性中段跟腱炎的效果方面比PRP更优。

2.2 跟腱断裂 跟腱是人体最粗大最强壮的肌腱，跟腱断裂多发生于剧烈运动损伤。由于近年来PRP的飞速发展和临床研究逐步深入，关于PRP治疗或辅助治疗跟腱断裂疾病的研究也随之发展。DE CARLI等［15］进行了一项前瞻性系统研究，将30例经微创术修复后的跟腱断裂患者随机分为试验组和对照组，各15例，试验组分别于术中和术后14 d注射PRP，两组患者分别于术后1、3、6、24个月随访并体检，结果表明两组VAS、足与踝关节评分（FAOS）、VISA-A、B超和MRI检查比较无差异。两组临床表现、形态特征及跳跃能力相似，跟腱结构和功能结果相当。从而得出在跟腱断裂手术治疗中应用PRP并未提供更好的临床和功能结果的结论。

ZOU等［16］的一项前瞻性随机对照研究中将急性跟腱断裂行改良Krackow缝合术患者分为对照组和PRP组，术后3、6、12、24个月评估等速肌力、踝关节活动度（ROM）、小腿腿围、Leppilahti跟腱修复评分。PRP组术后3个月的等速肌力较好，PRP组术后6、12个月的Leppilahti跟腱修复评分较高，术后24个月的ROM较对照组有所改善。其研究结果表明，PRP可以作为一种生物增强剂，促进急性跟腱断裂的修复，并可改善跟腱断裂患者踝关节的短期和中期功能。GENTULE等［17］发表了1篇PRP联合透明质酸（HA）治疗跟腱断裂术后并发症的临床试验研究，对比10例跟腱术后有并发症的患者，发现PRP联合HA治疗对跟腱断裂术后软组织愈合和再生是有效的，并且愈合时间明显缩短，术后疼痛明显缓解，踝关节跖屈、背伸力量明显改善，跟腱断裂区域皮肤弹性也得到恢复。

2.3 距骨软骨损伤 距骨软骨损伤又称距骨剥脱性骨软骨炎，成年人多见，多数患者有踝扭伤病史，伤后踝关节疼痛、肿胀迁延不愈，经常伴有僵硬、无力、不稳甚至交锁［18］。在VANNINI等［19］进行的一项关于PRP治疗踝关节软骨疾病的回顾性研究中显示，PRP治疗踝关节软骨疾病的总体效果并不能令人满意，但PRP仍然是一种潜在治疗踝关节软骨疾病的新型生物制剂，并且需要进行高质量的踝关节软骨疾病的临床试验，以此来总结出PRP在治疗踝关节软骨疾病方面的适应证和最佳应用方式。JAZZO等［20］和GUNEY等［21］进行了关于PRP注射治疗距骨软骨损伤的研究，结果显示，分别与单用透明质酸钠、关节镜微创手术相比，PRP注射治疗距骨软骨损伤可产生有利的短期到中期的临床疗效，同时疼痛和功能评价结果显著改善。近期，GU等［22］进行的一项研究中，14例患者（平均年龄为39岁）于2013—2015年应用松质骨移植和PRP支架治疗Hepple Ⅴ期距骨软骨损伤，平均治疗时间为23.5个月，随访时行踝关节X线和MRI。根据VAS、美国足踝外科协会（AOFAS）评分、健康调查简表（SF-36）评分评价功能，记录ROM及并发症。13例患者完成随访，平均随访时间为18个月，MRI显示患者软骨下骨和软骨均完全再生。术后VAS、AOFAS评分、SF-36评分均明显改善，并且无明显并发症。因此，对于Hepple V期距骨软骨损伤，松质骨移植联合PRP支架治疗是一种安全有效的方法。

2.4 跖筋膜炎 在KIM等［23］所设计的一项随机单盲对照研究中，将21例经超声诊断为慢性跖筋膜炎患者（足底筋膜厚度＞4 mm）随机分为PRP组（10例）和葡萄糖增生疗法（DP）组（11例）。在超声引导下通过足底筋膜注入2 ml自体PRP或2 ml 15%葡萄糖/利多卡因溶液，1次/2周，共2次。在第1次注射前、2周（第2次注射）、2个月和6个月随访后采用足部功能指数量表（包括疼痛、残疾和活动限制量度）进行评价。除PRP组1例外，其余患者均完成随访。结果显示，PRP组各评分改善率均明显优于DP组，表明PRP和DP治疗对慢性跖筋膜炎均有效，但与DP治疗比较，PRP治疗可以更明显地改善患者足部功能。VAHDATPOUR等［24］于2016年进行了一项关于自体PRP与自体全血治疗慢性跖筋膜炎的临床研究，研究结果表明虽然两组疼痛评分、足部功能及足底筋膜厚度均明显改善，但PRP组与全血治疗组比较，差异无统计学意义，表明PRP和自体全血治疗慢性跖筋膜炎的疗效相当。

ACOSTA-OLIVO等［25］开展的PRP与类固醇类药物治疗跖筋膜炎的随机双盲对照研究中，PRP组与类固醇类药物组患者在研究开始及2、4、8、12、16周后采用VAS、足踝功能障碍指数（FADI）和AOFAS评分进行评估，结果表明，两组间的差异无统计学意义。因此得出结论，PRP是一种治疗跖筋膜炎的有效方法，但PRP治疗跖筋膜炎的疗效与类固醇类药物比较无明显差异。同样，SINGH等［26］发表1篇关于皮质类固醇及PRP对足底筋膜病治疗的Meta分析，研究报告显示均无不良事件发生，在1、6、12个月的随访中疼痛或功能评分均无差异。高质量研究的敏感性分析显示PRP和类固醇组在改善疼痛和功能评分方面无显著差异。然而近期一项包括50例慢性足底跖筋膜炎患者的研究中，KUKREJA等［27］对比了PRP和皮质类固醇药物对慢性足底跖筋膜炎的疗效，结果表明与皮质类固醇注射治疗比较，PRP注射治疗慢性足底跖筋膜炎有更长期的优势及更佳的疗效。

2.5 糖尿病足 糖尿病足是由于糖尿病患者并发周围神经病变，从而导致大血管和微血管病变使动脉灌注不足、微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态，是糖尿病患者的严重并发症之一［28］。MEHRANNIA等［29］报道了1例患糖尿病30年的71岁男性患者，因糖尿病神经病变导致左足大面积溃疡，患者因反复感染导致足底溃疡难以愈合，面临截肢危险。经足底清创后，足底注射自体PRP治疗1次，4 d后出院，随访至8个月时，其足底溃疡完全愈合。KARIMI等［30］进行了一项随机对照研究，将50例糖尿病足部溃疡患者随机分为试验组和对照组，均于手术清创后测量溃疡深度和表面积。常规换药后，对照组采用无菌敷料覆盖，试验组采用PRP凝胶敷料覆盖。3周后试验组患者足部溃疡的深度和表面积较对照组均明显减少，从而说明PRP凝胶可促进糖尿病足部溃疡创口愈合。ABDELHAFEZ等［31］将50例得克萨斯州大学分级为1度的糖尿病足患者随机分为两组，试验组注射PRP，1次/2周，同时采用血小板凝胶覆盖溃疡处；对照组仅用血小板凝胶外敷。10周疗程结束时，试验组24例（96%）完全愈合，对照组22例（88%）完全愈合。试验组＜7 cm2的溃疡愈合时间（2.6～16.0 d）明显短于对照组（3.4～27.0 d）。试验组45个疗程后愈合，而对照组则为54个疗程，说明PRP注射联合血小板凝胶外用可提高糖尿病足溃疡愈合率和加快治疗过程。近期，MOHAMMADI等［32］将70例糖尿病足溃疡患者纳入研究，于局部清创后计算溃疡面积，局部溃疡处覆盖PRP凝胶（2 ml/cm2），结果发现溃疡平均愈合时间为8.7周，治疗4周后溃疡面积平均减少51.9%。说明PRP可以作为一种治疗糖尿病足溃疡的保守方法，并且可以减少糖尿病并发症（如截肢等）发生。

2.6 足踝部其他疾病 REPETTO等［33］回顾性研究了20例PRP注射治疗踝关节骨性关节炎患者，平均随访17.7个月，经VAS、足部和踝关节残疾指数、主观满意度评估疼痛，结果发现注射PRP（1次/周）对踝关节疼痛和功能有改善，治疗作用较强，80%患者非常满意或满意，仅2例（10%）由于早期治疗失败而需行手术，说明PRP注射是一种有效和安全的治疗方式。FUKAWA等［34］也进行过PRP关节腔内注射治疗踝关节骨性关节炎的研究，并且得出在治疗结束12周后踝关节疼痛减轻幅度最大，24周后疼痛逐渐增加的结论。但ROWDEN等［35］设计的一项关于PRP治疗急性踝关节扭伤的随机双盲对照研究中，发现PRP注射治疗并不能很好地改善踝关节扭伤的疼痛症状，PRP的治疗效果与安慰剂并无差别。COETZEE等［36］对66例踝关节置换患者的随访研究发现，术中应用PRP组患者术后8周和12周的下胫腓关节融合率明显高于未应用PRP的对照组患者，应用PRP组的不愈合及延迟愈合率为9%，而对照组为27%，说明PRP在提高下胫腓关节融合率方面有良好优势。

3 结论与展望

首先目前可以确认PRP的应用是安全的，虽然临床尚未统一其适应证，但在安全医疗的环境下仍需要注意其有无禁忌证，如血小板减少症及血流动力学不稳定应用PRP可能出血加重，增加休克风险；局部败血症及植骨区感染，应用PRP会增加感染扩散风险；合并骨肿瘤，可能会促进肿瘤生长风险。与此同时，关于PRP治疗足踝外科相关疾病尚未统一适应证，诸如对PRP治疗足踝部软组织疾病的观点不一，但多数学者研究认为PRP治疗仍可以取得令人满意的疗效，特别是在治疗慢性软组织损伤及加速难治性创面愈合方面［37-39］。针对慢性跟腱炎、跖筋膜炎、糖尿病足等涉及软组织损伤的疾病，大量随机、双盲、对照试验证实了上述结论［14，27，31］。而在涉及踝关节骨折、骨不连、踝关节置换、踝关节融合、距骨软骨损伤方面，相当一部分学者经临床研究后得出相反结论［40-42］，本文认为在涉及骨质破坏、损伤或缺损方面的疾病，临床试验研究之所以有时会得出相反结论，首先是因为多数研究仅将PRP作为主要治疗手段下的辅助治疗，其次因为PRP在此类疾病方面研究甚少，一些学者对PRP期望太高，而无法做到随机双盲试验，导致主观性偏差。但是参考一些高质量的随机对照试验［22，33，35，43］，本文认为PRP治疗涉及踝关节骨折、骨不连、踝关节置换、踝关节融合、距骨软骨损伤方面疾病时，可以起到相当满意的辅助治疗效果，如延缓必要手术时间、减少并发症发生等。

其次值得深思并需加以研究的是，同绝大多数新型生物制剂一样，PRP的应用仍面临以下相关问题，如血小板是否存在最佳浓度和“受体饱和”效应；血小板含量与促进组织修复是否存在线性关系；PRP的剂量、应用频次及间隔时间；PRP是否需要“预激活”；PRP在体外激活后再注射与先注射到体内然后再在体内激活在疗效上是否有区别；PRP中白细胞含量越多越好还是越少越好，或是存在治疗特殊疾病有其唯一且最优治疗效果的白细胞浓度。PRP应用所面临的问题也是其以后可能的研究及发展方向。随着这些问题的解决，PRP在足踝外科疾病的治疗过程中将发挥更加重要的作用。

综上所述，PRP在治疗足踝外科的软组织损伤及慢性难治性溃疡创口方面如慢性跟腱炎、跖筋膜炎、糖尿病足等的疗效是相当明确的，但在治疗如踝关节骨折、骨不连、踝关节置换、踝关节融合、距骨软骨损伤方面疾病时，可以起到相当满意的辅助治疗效果，所以仍然需要进行更多临床试验、长期病例随访、更成熟的PRP制备技术、更精细的PRP生物学特性及药理学的研究，为PRP的临床应用打下基础，开辟道路，拓展PRP在足踝外科乃至其他更多医疗学科的临床适应证，从而能更好地造福于人类。

作者贡献：祝俊山、庄汝杰进行文章的构思与设计，文章的可行性分析；祝俊山、冯秀珍进行文献/资料收集与整理；祝俊山撰写论文，进行论文的修订；庄汝杰负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。