重症监护室抗菌药物相关性腹泻转归分析

林海霞，李暾

（四川省成都市双流区第一人民医院药剂科，四川成都610200）

抗菌药物相关性腹泻（antibacterial associated diarrhea，AAD)是重症监护室(ICU)中老年患者常见的腹泻类型[1]。AAD患者常因严重感染而不能及时停用抗菌药物，可能导致腹泻加重，延长住院时间，进而影响其疾病的转归。本研究中分析了我院2014年1月至2016年6月收治的32例ICU重症老年AAD患者的临床资料，探讨了抗菌药物及患者自身营养状况等因素对病情转归的影响规律，以及初步治疗措施，为合理使用抗菌药物提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合卫生部颁发的卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准（试行）》中的相关标准；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺部感染；脑梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性充血性心力衰竭。

病例选择与分组：选择我院2014年1月至2016年6月确诊的重症AAD老年患者32例。按AAD病情转归将其分为3组，治愈组(患者病情好转出院且腹泻症状消失)11例，放弃组(患者家属要求放弃治疗且腹泻未治愈)12例，死亡组(患者死亡且腹泻未治愈)9例。所有患者均因感染需要，发生腹泻后未停用抗菌药物，给予复方嗜酸乳杆菌或联合蒙脱石散治疗。

1.2 方法

影响患者转归的因素包括患者年龄、抗菌药物使用种类与种数、有无联合用药及疗程、有无低蛋白血症、营养状况、住院时间长短、腹泻天数等。其中，有无低蛋白血症应结合患者临床表现，以血浆总蛋白低于6.0%诊断为低蛋白血症，采用比较分析和相关性分析法分析32例AAD患者的相关临床资料。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料采用均数±标准差(s)表示，多组数据比较分析和相关性分析分别采用χ2和Spearman秩相关检验。检验水准均为双侧检验，α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者转归的因素

结果见表1。治愈组未联合用药；放弃组中有2种抗菌药物联合使用现象，联合用药率为15.38%；死亡组联合用药率高达66.67%(6／9)，且2种及2种以上抗菌药物联合用药率为33.33%(3／9)。治愈组使用第3代头孢菌素类较多，放弃组均使用β－内酰胺类加酶抑制剂，死亡组除使用加酶抑制剂外，还使用了大量碳青霉烯类等超广谱抗菌药物。

2.2 各项指标与腹泻天数相关性分析

患者腹泻天数与年龄、抗菌药物使用种数、抗菌药物疗程、联合用药、住院天数及低蛋白血症相关，其中抗菌药物疗程、联合用药、住院天数、低蛋白血症均与腹泻天数呈正相关，有显著性意义（P＜0.05）；患者年龄、抗菌药物使用的种类与腹泻天数呈正相关，但差异无显著性意义（P＞0.05）。

表1 3组患者疾病转归影响因素比较（s）

表1 3组患者疾病转归影响因素比较（s）

注：与死亡组比较， P＜0.05， P＜0.01。

组别治愈组（n＝11）放弃组（n＝12）死亡组（n＝9）年龄（岁）76.60±3.0 80.07±2.64 78.44±3.15住院天数（d）23.60±3.56 19.14±3.12 28.33±3.75抗菌药物种数（种）1.70±0.40 2.08±0.35 3.22±0.42腹泻天数（d）5.40±1.94 6.77±1.70 15.89±2.05抗菌药物疗程（d）13.91±2.19 16.31±2.02 21.33±2.43低蛋白血症相关性0.27±0.141 0.92±0.08 1.00±0.00

表2 腹泻天数与各项指标的相关性分析结果

3 讨论

3.1 抗菌药物相关因素与重症AAD患者的转归

AAD发生率越高，患者死亡率越高[2]。由表1可见，抗菌药物使用种数越多、抗菌药物疗程越长，患者预后越差。死亡组患者人均使用了（3.22±0.42）种抗菌药物，且主要以广谱抗菌药物为主，如亚胺培南西司他丁、替加环素、β－内酰胺类加酶抑制剂等，联合用药率达66.67%，且使用疗程长达（21.33±3.75）d，最终出现AAD，甚至死亡。上述因素与患者腹泻天数的相关性分析结果显示，抗菌药物疗程越长、联合用药情况越多，越不利于患者腹泻的治疗，最终会进一步加重病情。故临床中减少抗菌药物使用种数、减少联合用药及广谱抗菌药物的使用频率、缩短抗菌药物使用疗程，均有利于降低患者腹泻的发生率及减轻患者的腹泻症状，最终利于患者病情的转归。

3.2 营养状况与腹泻密切相关

死亡组患者均为低蛋白血症，由腹泻与低蛋白血症的相关性分析可见，低蛋白血症与腹泻天数呈正相关，即低蛋白血症不利于患者病情好转。营养不良患者抵抗力较差，感染风险增加，同时因营养不良导致肠道黏膜萎缩，屏障功能受损，增加肠道菌群失调，甚至增加二重感染的风险[3]。当感染发生时，机体耗能增加，导致蛋白质大量分解，而机体消化酶等功能受损，影响食欲，进一步加重营养不良的风险[4]。这与本研究结果一致，患者最终因感染、营养不良、腹泻等因素，加重了疾病的严重程度[5]。因此，对伴有感染、营养不良及腹泻的老年患者，在积极控制原发病及感染的同时，应注意给予个体化营养支持治疗，有利于提高其存活率。

3.3 AAD的治疗

AAD是ICU患者常见并发症，其发病机制主要为[6]：抗菌药物的使用打破了肠道菌群平衡，使生理性细菌明显减少，导致多糖发酵成短链脂肪酸减少，从而滞留于肠道而引起渗透性腹泻；也可能是肠道艰难梭菌感染、肠道真菌感染。根据AAD发病机制，临床应采取积极的应对措施。首先，补充液体及电解质，确保生命体征平衡；其次，对于使用了抗菌药物的患者，应在感染控制的情况下尽早停用抗菌药物或降阶梯为窄谱；确诊为艰难梭菌感染的患者应首选口服甲硝唑，对于甲硝唑耐药者、不能耐受甲硝唑等患者可选择口服万古霉素治疗[7－8]；另外，补充益生菌调节肠道菌群，有利于早期恢复肠道微生态平衡[9]。预防性使用益生菌能有效减少AAD的发生，常用益生菌包括双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌等[10－12]。但也有一些研究指出，预防性使用益生菌对AAD的发生无明显效果，可能与益生菌种类、用量等因素有关[13－14]。本研究中所有患者均为AAD发生后才使用益生菌进行治疗，疗效可能有限，但对于益生菌是否能预防AAD的发生有待研究证实。

3.4 不足

因我院为县级医疗机构，患者人数有限，且均为出院患者，仅通过白蛋白评定患者营养状况欠妥，对于白蛋白正常但有营养不良风险的患者未做合理性评估；患者均为发生AAD后给予复方嗜酸乳杆菌或联合蒙脱石散治疗，应根据患者自身情况，制订个体化治疗方案，如预防性使用益生菌或治疗选用效果更优的益生菌等，将更有利于腹泻患者病情的好转。本研究中除去了自身疾病对患者病情转归的影响，仅从抗菌药物因素及低蛋白血症分析AAD患者病情的转归。

综上所述，抗菌药物相关因素直接影响AAD患者病情的转归，故在感染得到控制的情况下尽量减少抗菌药物的使用，同时给予益生菌个体化治疗，有利于患者腹泻的好转。另外，患者的营养状况与腹泻状况相互影响，在积极纠正腹泻的同时，应给予个体化营养支持治疗，以促进病情的好转。

[1]Kelly CP，Pothoulakis C，Lamont JT，et al.Current Concepts:Clostridium difficile colitis[J].New Eng J Med，1994，330(3):257－262.

[2]是若春，张新征，方雷，等.重症监护室抗生素相关性腹泻临床分析[J].中华全科医师杂志，2006，5（1）：23－25.

[3]腾乐，王辰，朱玉清.早期肠内营养预防应激性溃疡的研究进展[J].中日友好医院学报，2010,24（1）：48.

[4]刘晓琴，杨雪，胡翠林.慢性阻塞性肺病伴肺部感染营养不良的危险因素分析[J].实用医院临床杂志，2012,9（5）：53－55.

[5]谢琪，段天云.广西中小医院住院患者营养风险原因调查[J].中华临床营养杂志，2010,18（5）：276－278.

[6]陈建荣，郭锡明.抗生素相关性腹泻的临床研究[J].中国医师进修杂志，2006，29（6A）：17－18.

[7]司继刚.抗菌药物相关性腹泻的影响因素分析与对策[J].中国药物评价，2013，30（6）：374－376.

[8]Bishara J，Bloch Y，Garty M，et al.Antimicrobial resistance of Clostridium difficile isolates in a tertiary medical center Israel[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2006，54(2):141－144.

[9]宋昕平.微生态制剂及其临床应用[J].临床消化病杂志，2010，22（6）：380－381.

[10]Hashimoto S，Mccombs CC，Michalski JP.Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic－associated diarrhea:a systematic review and mate－analysis[J].JAMA，2012，307(18):1959－1969.

[11]Selinger CP，Bell A，Cairns A，et al.Probiotic VS＃3 prevents antibiotic－associated diarrhoea in a double－blind，randomized，placebo－controlledclinicaltrial[J].JHospInfect，2013，84(2):159－165.

[12]中华预防医学会微生态学分会.中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2016版）[J].中国微生态学杂志，2016，28（6）：621－631.

[13]Alen SJ，Warcham K，Bradley C，et al.A multicentre randomised controlled trial evaluating lactobacilli and bifidobacteria in the preverntion of antibiotic－associated diarrhoea in older people admitted to hospital:the PLACIDE study protocol[J].BMC Infect Dis，2012，12(1):108.

[14]Allen SJ，Warecham K，Wang D，et al.Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic－associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients(PLACIDE):a randomised，double－blind，placebo－controlled，multicentre trial[J].Lancet，2013，382(9900):1249－1257.