我院住院药房用药错误分析及防范措施

吕鲜艳，吕冠博，姜德春

（首都医科大学宣武医院药学部，北京100053）

用药错误（medication error，ME）是指合格药品在使用过程中发生的任何可预防的不良事件，包括在处方开具、药品的调配、发放、使用和监测过程中可能引起或导致不恰当的用药或伤害患者的事件。据调查，医疗失误中用药错误所占比例在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.7%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%[1]。而在我国用药错误发生的各个环节中，仅音形似形的药品引起的用药错误就占21.0%[2]。药品品种引起的用药错误在各医院住院药房均占较大比例。如张罡等[3]报道的某院仅住院药房2年内发生的调配差错中药品名称差错就占30.81%，廖丽文等[4]报道的某院住院药房1年内发错药品品种的占60.98%。住院药房处理的医嘱开具的均为1次用量，且用药量的单位为“支”或“片”，针剂与安瓿规格都一样，差错概率更高。本调查中就我院住院药房的用药错误进行统计和分析，总结防范措施，以减少用药错误。现报道如下。

1 资料与方法

统计我院住院药房2013年11月1日至2015年10月31日上报《INRUD中国中心组临床安全用药监测网》的用药错误，共239例，占全院上报总数的16%，并分析用药错误的原因。

2 结果与分析

2.1 结果

结果见表1和表2。

表1 239例用药错误类型分布（n＝239）

表2 发生用药错误类型人员分布（例）

2.2 分析

具体差错原因分析如下。

药品包装相似：同一厂家生产的不同药品包装基本相似。如辉瑞公司生产的阿托伐他汀钙（立普妥）与甲磺酸多沙唑嗪缓释片（可多华）的外包装盒几乎一样；上海勃林格殷格翰药业生产的异丙托溴铵溶液（爱全乐）与复方异丙托溴铵溶液（可必特）不仅外包装相似，就连小包装也极为相似；呋噻米注射液与维生素B1注射液小包装一模一样。由于住院药房发药主要以小包装发放，外包装相似药品极易混淆。另一因素是退药，由于包装相似的药品在退药过程中极易放错货位。

药品名称相同而规格剂型不同：同一种药品的规格或剂型不同，如注射用头孢曲松钠有1 g和0.25 g的，注射用地塞米松磷酸钠注射液有5 mg和1 mg的，阿奇霉素分散片与阿奇霉素干混悬剂等。当调配和核对人员不严格按照“四查十对”进行规范操作时，很易引起用药错误。

药品用法用量：某些缓控释制剂都有其特殊用法，如无特殊情况一般都按药品说明书服用，如需加量或加次可以选用普通制剂。如氯化钾注射液的最大质量浓度为3.4 g／L，苯海拉明注射液只能深部肌肉注射等，这些要求均需医师和药师具有全面的药品知识。我国仅医师具有处方权，医师既需要储备丰富的临床诊断知识，又要熟悉大量的药品知识，面对层出不穷的药品信息了解可能片面，且部分临床医师用药经验不足，很容易搞混药品的用法用量。药师，尤其是年轻药师对药品的用法用量、注意事项、配伍禁忌等不熟悉，缺乏扎实的理论基础，又未及时更新药物知识，对不断出现的新药物、新剂型缺乏了解，在审核处方和医嘱时不能及时发现问题，造成用药错误[5]。

环境因素：配发药品需要严格按照“四查十对”的原则，需要认真、仔细的态度和安静、有序的工作环境。如果环境嘈杂，电话声此起彼伏，配送人员不停地催药，还有出院带药患者不断来药房取药，导致药师工作比较混乱，再加上病区向药房发医嘱时间集中，药师在一定时间内工作量大，压力很大，易引起情绪烦躁，产生从速心理，常常造成多发、少发、漏发、错发等现象。

3 改进措施

3.1 科学合理地摆放药品

药品的科学合理摆放有利于调配和记忆。可按系统分类，标示醒目，易混淆包装、外观相似的药品分开摆放，并加贴警示牌。每种药品都有固定货位，不得随意码放。上药人员要进行专门培训，经培训合格才可进行摆药。毒、麻药品专柜摆放，高危药品均应贴有黄色高危药品标示，近效期药品均贴有红色标示告知。为避免外形相似药品的混放，可在每次发放时在小包装瓶上用红笔画一横线做标记，以杜绝错误发生。尽管方法比较笨拙，但简单易行，也起到了很好的效果。

3.2 加强人员业务学习

加强药师队伍专业知识的学习，提高专业技能和整体素质。培养药师爱岗敬业的精神，以患者为中心，做患者的朋友，做医师的助手。我科规定每天早上上班前5 min全体人员进行业务学习，并对刚入院的年轻药师每周四中午进行专业知识培训。同时，派专业知识深厚的药师定期对医师和护士进行药品知识培训，共同提高专业水平。由表2可知，初级药师和初级医师是发生差错的主要人员，并在错误发生后都有主管药师发现并纠正，避免了出门差错的发生。因此，加强人员的培训力度，并进行岗位分工，初级药师主要从事调配工作，主管药师主要从事核对工作，可杜绝药品出门差错的发生，也对初级药师进行了实际指导，降低了医疗事故的发生，促进了医患关系的和谐。

3.3 实行双核对制度

经过加强人员的专业技能培训，药师和医师的专业技能提高了，但疏忽难免，一个人进行审方、调配和发药很容易造成漏发、错发和多发的事故，因此制订双人核对制度，即每次发药都必须由2人来完成，一个人负责调配，另一个人负责审方、核对和发药。由表2可知，初级药师的差错率远高于主管药师，故规定初级药师负责调配工作，主管药师或年资较深的药师负责审方、核对和发药，这样大大降低了药品的出门差错，加强药品安全使用的防线。

通过以上干预措施，239例用药错误中，基本上未发生出门差错，未造成严重不良事件。药品调剂是整个医疗服务的最后环节，减少调配差错是整个医疗环境的重中之重，针对用药错误，不仅要加强药品管理和人员培训，还需努力完善计算机信息系统的拦截，以高度的责任心和过硬的专业技能来完成每一次调配，最大限度地减少用药错误的发生，为患者提供优质药学服务。

[1]Tilyard M，Dovey S，Hallt K.Avoiding and fixing medical errors in general Practice:Prevention Strategies reported in the linnacus Co－laboration′s Primary care International study of medical Errors[J].N S Med J，2005，118(1208):U1264.

[2]合理用药国际网络（JNRUD）中国中心组临床安全用药组，中国药理学会药源性疾病学专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会，等.中国用药错误专家管理共识[J].药物不良反应杂志，2014，16(6):321－326.

[3]张罡，李茜茜，卞元捷，等.我院住院药房药品调配差错原因分析与防范措施[J].中国药业，2014，23(20):101－103.

[4]廖丽文，何彩婷，许晨舒.住院药房常见用药差错原因与防范措施分析[J].今日药学，2014，24(11):820－823.

[5]杨昌云，庞素秋，冯少青.我院门诊药房用药差错的原因分析与防范[J].药学实践杂志，2011，29(2):146－148.