超早期rt-PA静脉溶栓治疗高龄脑梗死患者疗效与安全性观察

阮春云 魏立平 李文波 张耀慧 柳 平

脑梗死(CI)属于致残及死亡率较高的心脑血管疾病，随着社会老龄化群体不断增加，急性脑梗死(ACI)发病率逐年增高，占用大量医疗资源，增加社会及家庭负担[1]。据相关研究报道，临床采用超早期重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗ACI，可在短时间内有效溶解患者的颅脑血栓，从而改善其脑卒中症状，但关于80岁以上的高龄患者使用rt-PA静脉溶栓治疗仍存在争议[2]。本文针对我院38例80岁以上的高龄患者应用rt-PA静脉溶栓治疗进行超早期治疗，探讨其疗效及安全性，现详述如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2015年5月至2017年5月期间收治的38例接受溶栓治疗的高龄ACI患者(rt-PA组)和同期38例不接受溶栓治疗的同病症高龄患者(常规组)的临床资料。纳入标准：均符合ACI诊断标准且发病均在3小时内住院治疗者[3]；年龄在80岁以上者；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分范围在4～25分内者。排除标准：经颅脑CT显示颅内出血、缺血性责任病灶者；椎基底动脉系统疾病者；重症高血压、糖尿病者；活动性出血或出血倾向者；腔隙性脑梗死疾病者；凝血功能障碍者；有严重肝、肾疾病者；近2周内大型外科手术史或近3个月颅脑损伤史者；对本研究药物过敏者。rt-PA组和常规组的性别(男/女)分别为[(21/17)和(24/14)，χ2=0.490,P=0.484]，年龄分别为[80～92(平均83.49±3.12)岁和81～94(平均84.48±3.26)岁，t=1.352,P=0.180]，两组患者基线资料具有可比性。

1.2 方法 两组均给予调脂、调血压、改善循环、营养神经及预防并发症等治疗，根据患者自身病情特点酌情给予拜阿司匹林、氯吡格雷或低分子肝素等药物治疗。常规组给予常规抗凝治疗，给予奥扎格雷钠针(辽宁天龙药业有限公司，国药准字H20067714)160mg+500ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注治疗，1次/天，连续治疗14天。rt-PA组在发病3小时内给予阿替普酶(德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，注册证号：S20110051，规格：50mg)0.9mg/kg，先对患者静脉推注(1分钟)10%溶剂，剩余剂量加入100ml生理盐水中进行连续静脉滴注1小时，24小时后再给予常规抗凝治疗，方法同对照组，并复查CT，密切监视心电图，直至治疗结束24小时后，治疗时间为14天。

1.3 观察指标 ①神经功能缺损情况：根据NIHSS评分标准[4]对两组患者治疗后24小时、7天及14天进行神经功能缺损程度评估。②临床疗效[4]：治愈：当患者治疗后的NIHSS评分减少超过91%，其症状基本消失，生命体征达正常水平；显效：患者的NIHSS评分减少在46%～90%范围内，症状及体征均有明显改善；有效：患者的NIHSS评分减少在18%～45%范围内，症状及体征均有所改善；无效：NIHSS评分减少17%或甚至评分增加，症状及体征改善不明显，甚至出现病情恶化现象。③安全性评估：观察所有患者治疗期间是否出现皮肤黏膜出血、消化道出血及血尿等并发症，并记录治疗后2天内颅脑CT检查的脑出血(ICH)、症状性脑出血(sICH)发生率及90天内死亡率。

2.结果

2.1 两组患者治疗前、治疗后24小时、7天及14天的NIHSS评分对比 两组患者治疗后24小时、7天及14天的NIHSS评分均显著高于治疗前(P<0.05)；rt-PA组治疗后不同时间点的NIHSS评分改善效果均优于常规组(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前、治疗后24小时、7天及14天的NIHSS评分对比

注：与治疗前相比，*P<0.05。

2.2 两组患者临床疗效对比 rt-PA组和常规组的临床总有效率分别为(71.05%和47.37%，P<0.05)。

表2 两组患者临床疗效对比[n(%)]

2.3 两组患者安全性对比 rt-PA组和常规组的皮肤黏膜出血发生率分别为[1(2.63%)和1(2.63%)，χ2=0.000,P=1.000]，消化道出血分别为[0(0%)和1(2.63%)，χ2=1.013,P=0.314]，牙龈出血分别为[2(5.26%)和0(0%)，χ2=2.054,P=0.152]，7天内ICH分别为[1(2.63%)和0(0%)，χ2=1.013,P=0.314]，7天内sICH[(%)和(%)，χ2=1.013,P=0.314]，不良反应总发生率分别为[5(13.16%)和2(5.26%)，χ2=1.416,P=0.234]；两组患者均无死亡例数。

3.讨论

ACI患者在发病4.5小时内是接受溶栓治疗是最关键、有效的时机，即超早期溶栓治疗[2]。而临床溶栓治疗为动脉、静脉溶栓二种治疗方式，其中动脉溶栓具有较高再通率的优势，但溶栓时间较长，影响治疗效果，不利于患者预后；而静脉溶栓可在患者发病4.5小时内拯救其半暗带的神经组织，效果显著，适用于超早期治疗ACI[5]。目前将近30%ACI患者超过80岁，据相关文献[6]报道称，高龄ACI患者进行溶栓治疗可增加其皮肤、牙龈及颅脑等出血概率，甚至导致其死亡，故临床并不推荐使用。而杨建道等[7]报道称，高龄患者接受超早期rt-PA并不会导致患者生存期降低及预后不良，而患者自身基础性疾病及并发症则是威胁患者生命的危险因素。目前争论不一，本文回顾性分析我院80岁以上的高龄ACI患者进行超早期rt-PA静脉溶解血栓治疗，发现效果显著，且相对安全。

本文研究结果显示，rt-PA组经超早期rt-PA静脉溶解血栓治疗后24小时、7天及14天，其NIHSS评分均显著高于治疗前及常规组，其临床总有效率(71.05%)高于常规组(47.37%)，说明上述治疗可显著改善高龄患者的神经功能损坏症状，临床疗效显著，与杨舒畅等[1]报道具有一致性。rt-PA作为一种对纤维蛋白(FIB)具有高选择性的静脉溶栓类药物，可选择性与FIB结合，进而激活药性，活化纤溶酶原，促进纤维酶大量释放，进而降解FIB，改善颅脑血管内凝血状态，促进血栓溶解，并改善血管微循环及血供状况，从而为缺血性半暗带的脑组织重新供血、氧，达到逆转脑神经细胞恢复正常的目的[1,7,8]。同时，本文发现rt-PA组的不良反应总发生率与常规组相比不具有显著性差异，均对症治疗后恢复正常，且两组均未发生死亡现象，说明超早期rt-PA静脉溶栓治疗治疗80岁以上的ACI患者，并未增加ICH、sICH、皮肤、牙龈等出血及死亡概率，可适用于高龄患者，而贾颐等[8]研究证实rt-PA静脉溶栓治疗80岁以上ACI患者的安全性良好，与本文报道具有相似。

综上所述，超早期rt-PA静脉溶栓治疗80岁以上ACI患者，可利于患者的神经受损功能的修复，临床效果显著，安全性高，但本文回顾性研究选取样本例数较小且并非随机性，故仍需相关领域学者进行大数据随机试验证实本文观点。

1 杨舒畅,路亚,卜渊,等.rt-PA静脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的临床疗效[J].现代生物医学进展,2016,16(31):6132-6134,6127.DOI:10.13241/j.cnki.pmb.2016.31.034.

2 徐霁华,秦伟,袁俊亮,等.超早期应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗超高龄患者脑梗死[J].山东医药,2017,57(15):68-70.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.020.

3 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.02.022.

4 中华神经科学中华神经外科学.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29:381-383.

5 孙玉芳,张芹,李继梅,等.静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的研究进展[J].中国全科医学,2015,18(12):1371-1375.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.005.

6 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.02.022.

7 杨建道,胡丽燕,宋彦彦,等.高龄急性脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的疗效及安全性分析[J].中国卒中杂志,2014,9(11):905-910.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2014.11.004.

8 贾颐,代晓杰,董素娟,等.重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗80岁以上老年患者急性缺血性中风的安全性及有效性分析[J].实用药物与临床,2016,19(10):1261-1264.DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201610013.