不典型性肺结核的影像学诊断价值研究

何莉+姜慧腾+江云松

【摘要】 目的：研究联合应用X线与CT扫描在不典型性肺结核临床诊断方面的价值。方法：纳入研究对象为研究者所在3家医院自2012年1月-2016年12月确诊收治的不典型性肺结核患者共82例，对患者临床资料进行回顾性分析。所有患者均先后进行X线以及CT检查，安排2名以上经验丰富的影像学医师共同阅片。以病理检查结果为金标准，对比X线与CT诊断不典型肺结核的准确率。结果：以病理检查结果为金标准，82例患者中共12例患者为混合型肺结核，55例患者为干酪型肺结核，15例患者为肿块型肺结核。CT联合X线对不典型肺结核的诊断准确率为97.56%（80/82），显著高于单用X线、单用CT的诊断准确率，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：CT、X线这两种诊断方法对不典型性肺结核的临床诊断均有一定局限性，需将CT扫描与X线相结合，通过仔细总结与辨认，以得到对不典型性肺结核的准确诊断结果，相互弥补不足，提高与病理诊断结果的符合性，避免漏诊、误诊等问题的产生。

【关键词】 不典型性肺结核； CT； X线； 诊断

【Abstract】 Objective：To study the value of combined application of X-ray and CT scanning in the clinical diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis.Method：82 cases of atypical pulmonary tuberculosis admitted to our hospital from January 2012 to December 2016 were enrolled in this study，the clinical data of the patients were analyzed retrospectively.All the patients underwent X-ray examination and CT examination successively，and more than 2 experienced imaging physicians were invited to read them together.The accuracy of X-ray and CT in the diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis was compared with the results of pathological examination as the gold standard.Result：According to the gold standard of pathological examination，82 patients were 12 cases of mixed pulmonary tuberculosis，55 cases of caseous pulmonary tuberculosis，15 cases of mass type of pulmonary tuberculosis.The diagnostic accuracy of CT combined with X-ray of atypical pulmonary tuberculosis was 97.56%（80/82），significantly higher than that with single X-ray and CT diagnostic accuracy，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CT and X-ray of these two kinds of diagnostic methods for no typical clinical diagnosis of tuberculosis all have certain limitations，should be combined with X-ray and computed tomography（CT） scan，through careful summary and identification， in order to get the accurate diagnosis results of no atypical tuberculosis， compensate each other， improve compliance with the pathological diagnosis， the problem such as to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】 Atypical tuberculosis； Computed tomography； X-ray； Diagnose

First-authors address：Jingdezhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.029

文獻[1-3]报道中指出，肺结核是一类因结核杆菌侵袭肺部组织所致病变，本病患者常见胸痛、胸闷、食欲不振、咯血、盗汗、低热、乏力以及咳嗽等相关症状，病情进展速度快且病程较长，患者上述临床症状常常反复发作且迁延难愈，会对其生活质量乃至生命安全产生非常不良的影响。不典型性肺结核是一类特殊肺结核，在发病年龄、病变部位以及影像学表现等多个方面与一般规律不符合[4]，发病原因与肺部结核细菌量、毒性大小以及机体自身免疫能力等因素均存在密切关联性[5-7]。加之患者临床症状不典型，早期体征表现多样且轻微，临床常常漏诊或与其他慢性肺部病变误诊，给后续治疗带来更大的难度[8-9]。如何提高对不典型性肺结核患者的临床诊断准确率已成为医务人员高度重视的课题之一。为研究联合应用X线与CT扫描在不典型性肺结核临床诊断方面的价值，本研究中纳入研究者所在的3家医院自2012年1月-2016年12月确诊收治不典型性肺结核患者共82例作为观察对象，对患者临床资料进行回顾分析，将具体结果整理并报告如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入研究对象为研究者所在的3家医院自2012年1月-2016年12月确诊收治不典型性肺结核患者共82例。纳入标准：（1）符合不典型性肺结核诊断标准，经病理检查明确诊断；（2）年龄20～70周岁；（3）结核菌素PPD实验结果呈阳性；（4）纤维支气管镜下活检显示肉芽肿性炎性伴坏死。排除标准：（1）严重心、肝、肾损害影响药物代谢；（2）伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况；（3）合并恶性肿瘤等严重疾病。对患者临床资料进行回顾性分析：82例患者中，男45例，女37例，年齡23～68周岁，平均（53.8±2.9）岁；肺结核病程6个月～11年，平均（4.3±0.6）年；临床症状：胸痛患者12例，胸闷患者10例，食欲不振患者13例，咯血患者5例，盗汗患者有13例，低热患者有20例，另有9例患者无明显症状。

1.2 方法

1.2.1 X线检查方法 所有患者均行X线检查。受检对象分别行正位、侧位X线胸片拍摄，根据患者实际情况选择进行增强扫描。增强扫描选用非离子型造影剂，造影剂注入速率为3.0 mL/s。

1.2.2 CT检查方法 所有患者均行CT检查。受检对象摆放正确体位，应用美国GE 640型CT机进行常规平扫，管电压取值为120 kV，管电流取值为55 mA，根据患者实际情况进行5 mm或10 mm层厚扫描，扫描范围为胸口入口至膈下区域。

1.3 观察指标 以病理检查结果为金标准，对比X线与CT诊断不典型肺结核的准确率。联合诊断先行CT扫描，经CT扫描无法确诊患者继续性X线诊断。

1.4 统计学处理 数据以统计学软件SPSS 19.0分析，以率（%）表示计数资料，经 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以病理检查结果为金标准，82例患者中共12例患者为混合型肺结核，55例患者为干酪型肺结核，15例患者为肿块型肺结核。CT联合X线对不典型肺结核的诊断准确率为97.56%（80/82），显著高于单用X线、单用CT的诊断准确率，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。典型病例见图1、2。

3 讨论

肺结核是呼吸系统常见疾病，具有慢性传染性的特点，在呼吸系统各类疾病中发病率较高，备受临床人员的关注与重视[10-11]。肺结核根据相关症状以及影像学表现情况的不同可分为典型性肺结核以及不典型性肺结核两种类型。其中，不典型性肺结核是指以非结核分歧杆菌以及变异结核菌为致病菌的肺部结核病变。非结核分歧杆菌以及变异结核菌等致病菌能够快速感染人体多个脏器器官，诱发慢性传染性病变，以肺部为早期受累器官组织[12-13]。由上述致病菌所诱发不典型性肺结核病变在组织病理上缺乏典型特征，早期临床表现无特异性，故而将其定义为不典型性肺结核。既往报道中显示：受到气候环境条件改变、人口流动性增加、抗生素以及免疫抑制类药物滥用等诸多因素的影响，不典型性肺结核病变的发病率正呈现出逐年上升的趋势[14-15]。由于不典型性肺结核患者临床症状不典型，早期体征表现多样且轻微，临床常常漏诊或与其他慢性肺部病变误诊，给后续治疗带来更大的难度。如何寻找有效诊断方法正受到临床医务人员的广泛关注与重视。

近年来，CT、X线等诸多影像学检查方法在临床应用中的技术经验不断成熟，使得不典型性肺结核的早期诊断取得了较大进展。常规X线片检查被认为是肺结核早期诊断与转治疗的重要手段之一，具有操作方法简单，可行性高的优势，但对于不典型性肺结核而言，单用X线进行诊断的效果并不理想，缺乏定性诊断的功能[16-17]，导致与最终病理诊断结果的误差率较高。CT检查能够发现X线片检查下难以探查的多个胸部隐蔽部位病变，在5 mm薄层扫描下能够清晰显示急性粟粒型肺结核以及粟粒样病灶特征，可帮助影像学人员与其他弥漫性肺部疾病进行准确鉴别诊断。除此以外，在CT扫描下，影像学人员还可根据纵膈窗层产及时发现细小钙化病灶，这对于提高有关中叶、下叶不典型性肺结核诊断准确率有非常重要的意义。但也有观点认为，虽然CT诊断不典型性肺结核具有诸多优势，但在临床实践应用中仍然存在一定的误诊率，主要原因是不典型性肺结核病灶特点多样，且在CT影像上，不典型性肺结核所呈现出的影像学特征与肺炎、肺部结节以及肺癌等其他肺部疾病有一定相似性。因此，本研究尝试针对纳入研究的82例不典型性肺结核患者应用X线片联合CT扫描进行检查，结果显示：以病理检查结果为金标准，82例患者中共12例患者为混合型肺结核，55例患者为干酪型肺结核，15例患者为肿块型肺结核。对比X线片与CT诊断不典型肺结核的准确率，CT联合X线对不典型肺结核的诊断准确率为97.56%（80/82），显著高于单用X线、单用CT的诊断准确率，差异均有统计学意义（P<0.05）。上述数据反映：CT、X线这两种诊断方法对不典型性肺结核的临床诊断均有一定局限性，需将CT扫描与X线相结合，通过仔细总结与辨认，以得到对不典型性肺结核的准确诊断结果，相互弥补不足，提高与病理诊断结果的符合性，避免漏诊、误诊等问题的产生。

既往有关报道中指出：单发结节、类肿块、片状结核病灶均属于浸润型肺结核一大类。肺结核是以干酪坏死、纤维化及钙化为特征的慢性肉芽肿性病变，病理分为渗出、增殖、干酪及空洞四个时期，在不同病理阶段中所呈现出的影像学征象有一定差异，通常情况下，肺内影像学表现为斑片状；颗粒、结节及肿块状；空洞；索条状；钙化灶等[18]。结核肉芽肿性病变包膜完整与否决定病灶边缘清楚或模糊；块影密度均匀与否与干酪物质成份有关，干酪性坏死不均匀或不彻底、病灶内血供多少、包膜厚薄及完整否，决定CT增强扫描强化与否及其强化程度。从这一角度上来说，不典型性肺结核病理改变是肺内病灶影像学表现的基础与前提所在。在应用X线以及CT扫描技术对不典型性肺结核患者进行临床诊断时，影像科人员必须充分掌握不典型性肺结核疾病在影像学表现上的多样性，不宜过分强调病灶是否位于肺结核病灶好发部位，也无需过分关注是否与肺结核传统影像学表现相符合[19-20]。针对不典型性肺结核患者的真确诊断应当结合临床实际，对患者血常规、血沉反应等相关资料数据进行完善，并结合结核菌素实验、纤维支气管镜活检、穿刺活检等相关方法，最大限度地提高诊断准确性，尽可能避免漏诊、误诊问题的发生。特别是针对早期仅出现肺部纹理增储的疑似不典型性肺结核患者，还必须定期随访，对影像学改变进行随访观察，以提高诊断准确性。endprint

在应用CT以及X线对不典型性肺结核进行诊断的过程中，还必须做好与其他常见肺部疾病的鉴别诊断：（1）与肺癌的鉴别诊断。肺癌病灶通常情况下呈分叶状，病灶周边可见大量切迹与毛刺，毛刺大多锐利且短小。而不典型性肺结核病灶大多密度分布不均匀，通常伴随钙化、空洞、周围卫星灶、肺大泡以及肺部病灶周边肺气肿等影像学改变，并且不典型性肺结核病灶多为浅分叶，毛刺大量分布于边缘，局部胸膜呈现粘连或增厚征象，可以据此与肺癌病灶进行鉴别诊断。尤其在CT增强扫描过程中清晰可见不典型性肺結核病灶较早出现浅表性干酪坏死，同时有薄壁环形增强样改变，而肺癌病灶多呈均匀性增强，利用这一影像学特征也可实现对不典型性肺结核病灶与肺癌病灶的鉴别诊断。但还需要注意的一点是：由于不典型性肺结核早期缺乏典型影像学特征，故还必须结合其他临床实验指标以综合考虑并确诊。（2）与肺炎的鉴别诊断。对于肺部炎症患者而言，CT扫描下可见病灶多局限于单叶，若CT平扫下可见病灶位于右侧上叶，甚至扩展至上叶尖段、后段范畴，密度分布不均匀，部分严重情况下可见空洞征象，此时可诊断为不典型性肺结核等。临床诊断中必须结合患者基础体征，如伴发寒战、高热等症状且经抗生素药物治疗后症状明显缓解，则可诊断为肺炎，与不典型性肺结核区分开来。若影像学下显示病灶密度分布不均匀，存在支气管气象、支气管纤维化、空洞以及卫星结节等典型征象，且经抗结核治疗后有确切效果，痰液中可见结核菌，则可确诊为不典型性肺结核。还需要尤其注意的一点是：如根据结构药物治疗效果不甚理想，容易导致误诊。临床需通过对CT增强薄层扫描技术的合理应用，对不典型性肺结核病灶结节以及类肿块强化类型、强化程度等征象进行深入分析，对病灶内部结构、边缘征象以及与周边组织关系进行深入分析，从而知道对良性、恶性病变的鉴别诊断，为临床提供更为可靠的诊断依据。

综上所述，CT、X线这两种诊断方法对不典型性肺结核的临床诊断均有一定局限性，需将CT扫描与X线相结合，通过仔细总结与辨认，以得到对不典型性肺结核的准确诊断结果，相互弥补不足，提高与病理诊断结果的符合性，避免漏诊、误诊等问题的产生。

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（收稿日期：2017-10-23） （本文编辑：张爽）endprint