膀胱镜检查并输尿管插管在剖宫产术中的应用效果分析

黄慧娟　许巧英　黄贵连

[摘要]目的 探讨膀胱镜检查在切口延裂或出血剖宫产术中应用的安全性及可行性。方法 选择2014年1月～2016年12月在我院行剖宫产术时发生子宫切口延裂明显或切口出血丰富，行缝扎近宫颈处的患者60例进行回顾性分析。膀胱镜检查并输尿管插管为研究组；常规输尿管解剖位置检查，未行膀胱镜检查并输尿管插管的为对照组；分析比较两组手术时间、出血量、输尿管缝扎、二次手术、术后感染及并发等情况。结果 与对照组相比，研究组手术耗时显著缩短[（50±10）min vs.（60±10）min] （P=0.0003），研究组术中出血量较对照组显著更少[（300±20）ml vs.（350±30）ml]（P=0.0000）。术后输尿管缝扎及二次手术发生数均显著更少（P=0.0166，P=0.0303），术后并发症与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在需要缝合近宫颈处的剖宫产术中，应用膀胱镜检查并输尿管插管，可以缩短手术时间，降低输尿管缝扎及二次手术发生的风险。

[关键词]剖宫产术；切口延裂；膀胱镜；输尿管插管

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（b）-0080-03

[Abstract]Objective To investigate the safety and feasibility of cystoscopy in cesarean section that delayed dehiscence or postpartum hemorrhage.Methods Retrospective analysis of 60 patients which sutued cervix becaused of delayed dehiscence or rich bleeding in cesarean section from January 2014 to December 2016 in Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital.Patients who underwent intraoperative cystoscopy combined with ureter catheterization were considered as research group.Patients who just underwent routine detection of ureter anatomical location were considered as control group.And the operation time，bleeding volume，suture of ureter，cond operation，postoperative infection and complications were analyzed and compared between the two groups.Results Compared with the control group，operation time was significantly shortened in the research group [（50±10） min vs. （60±10） min]（P=0.0003） and intraoperative bleeding was significantly less [（300±20） ml vs. （350±30） ml]（P=0.0000）.Postoperative suture and second operation were significantly happened less in research group（P=0.0166，P=0.0303），The postoperative complications were compared with the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Combination intraoperative cystoscopy withureter catheterization may reduce shorten the operation time and reduce the risk of ureteral ligation and second operation in the cesarean section that requiring suture near the cervix.

[Key words]Cesarean section；Incision extension；Cystoscope；Ureteral intubation

剖宫产术中因胎头深嵌骨盆、麻醉不满意，肌松差、巨大儿、胎膜早破有潜在感染或低蛋白水肿、弹性差、再次剖宫产者，疤痕增生、术者技术不熟练等原因，均容易导致子宫切口延裂严重或出血丰富[1]。因此术者操作难度增加，易導致缝扎到输尿管，进而需要二次手术，增加患者身体及精神、经济负担，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2016年12月在我院行剖宫产术时发生子宫切口延裂明显或切口出血丰富，行缝扎近宫颈处的患者60例进行回顾性分析。分为实验组28例，术中行膀胱镜检查并输尿管插管，产妇的年龄21～38岁，平均（26.25±6.31）岁，中位年龄30岁；平均孕（1.39±0.61）次；平均孕龄（33.18±3.79）周。对照组32例：常规输尿管解剖位置检查，未行膀胱镜检查并输尿管插管的为对照组，对照组产妇的年龄19～36岁，平均（25.18±5.68）岁，中位年龄28岁；平均孕（2.06±0.58）次，平均孕龄（33.18±3.79）周，两组产妇的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得瑞金市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准。endprint

1.2 手术设备

日本Olympus公司型号CYF-VA2电子膀胱镜，SONY电视显像系统，配套导管及其他物品。

1.3方法

剖宫产结束后，留置导尿管夹管后10 min拔出，单独一助手（妇科或泌尿科医师）消毒外阴并铺巾。膀胱镜及显像系统准备完善，左手暴露尿道外口，膀胱镜经尿道口缓慢进入膀胱，仔细观察膀胱黏膜及各解剖标志，找到双侧输尿管开口处插入双J导管，置入盆腔后由术中医师通过导管来回抽动检查导管轨迹及有无穿破，刻度显示25 cm即可。插管困难或阻塞的考虑缝扎到输尿管，需要拆除切口缝线，再次插入导管，缝合切口。插管顺利，无穿破，且刻度达到25 cm，表示未缝扎到输尿管。对照组：剖宫产结束后，常规缝扎手术切口，缝扎过程中仔细辨认解剖结构。

1.4观察指标

手术持续时间、术后并发症、输尿管缝扎、二次手术的概率、住院天数、产妇及家属满意度。

1.5统计学分析

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间及出血量的比较

研究组手术耗时显著短于对照组（P=0.0003），研究组术中出血量少于对照组（P=0.0000）（表1）。

2.2两组术后并发症的比较

研究组患者术后出现感染1例，感腰疼1例，其他不适5例；对照组患者术后出现感染1例，感腰疼4例，二次手术5例，输尿管梗阻6例，其他不适7例；两组患者的输尿管梗阻发生率与二次手术率低于对照组（P=0.0166，P=0.0303）（表2）。

3讨论

剖宫产中正确处理产程，尽量避免胎头深嵌和子宫拉长水肿时手术；胎头深嵌时娩胎头，可由助手经阴道上推胎头或拉脚反着做；瘢痕子宫下段薄弱的可采用弧形向两侧剪开，预防延裂[2]。胎儿较大、盆腔粘连、既往手术史及剖宫产史，造成输尿管粘连移位，输尿管辨识不清容易导致损伤[2-4]。

输尿管在盆腔走行的特殊解剖关系，与子宫动脉、骨盆漏斗韧带、子宫骶骨韧带等关系密切[5]术中操作时损伤上述结构极易输尿管损伤；输尿管从骨盆入口处骼总动脉分叉处进入盆腔，分叉处即为骨盆漏斗韧带起始部，沿盆腔侧壁下行至阔韧带底部向前、向内走行，距宫颈外侧1.5～2.0 cm处跨越子宫动脉，再向内穿侧穹隆至阴道前方进入膀胱，这些与输尿管关系密切的部位是造成输尿管损伤的常见部[6-7]。术中膀胱难以分辨时，膀胱镜下输尿管插管可以避免损伤输尿管。

膀胱镜检查最初作为泌尿科的一项操作，近年来由于腹腔镜下盆腔微创手术的广泛普及，膀胱镜引导下的输尿管插管技术让妇科医生操作起来得心应手，常用于观察、确认手术有无损伤输尿管，提示术者术中进行积极的处理[8]。检查前首先要保持膀胱充盈，留置导尿夹管或膀胱注入生理盐水。镜体越过尿道口3～4 cm，即可暴露膀胱三角、双侧输尿管开口处，找到膀胱输尿管开口后插入双J管[10]，来回抽动导管探查输尿管是否通畅可以确定是否缝扎到输尿管，通过来回抽动导管可发现周围组织的动度，此种方法也可以确定输尿管位置[11]。术中发现畅通阻碍，则提示缝扎输尿管可能，则拆除缝线，通过导管抽动定位后重新缝扎[12]过无阻碍，则提示未缝扎输尿管，手术安全。

本研究中经膀胱镜输尿管插管，畅通顺利，术后患者血尿出现的较少，考虑与术中插管损伤尿道有关[13]而在对照组术中因反复检查输尿管解剖后再行缝扎，术后出现4例腰痛症状，经泌尿系造影后确定输尿管梗阻[14]行二次手术后解除梗阻，且术后数例患者出现腹胀、低蛋白血症等不适，对患者造成经济和身体上的负担。通过对比研究我们认为，经膀胱镜输尿管插管在切口延裂或出血剖宫产术中可以明显减少术中缝扎输尿管的可能性，这与王健等人观点一致[15]中不能完全确认输尿管的患者，同样可减少二次手术解压给患者带来痛苦。在手术过程中，研究组手术耗时及出血量均少于对照组，可能与对照组手术中考虑缝扎时寻找输尿管耗费时间较多有关[16]，对于宫产术中发生子宫切口延裂明显或切口出血多的患者，术中行膀胱镜输尿管插管可以有效预防、及时发现输尿管损伤。

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（收稿日期：2017-11-02 本文编辑：白 婧）endprint