《傅青主女科》滋阴思想在崩证证治中的应用探析

李晓荣 徐传花

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213000）

《傅青主女科》（简称《女科》）写于明末清初，作者是山西太原人，名傅青主，乃是一位博通经史的大家，尤精于医学，专于妇科，辨证立法，以针对病机加以制定方剂为特色，能够在临床上取得较好的疗效。《女科》全书分为上下2卷，共有83个方剂，是一本非常具有临床指导意义的妇产科专著，对中医妇科的发展有着深远的意义。

崩证一词，最早记载于《素问·阴阳别论》中，书中道“阴虚阳博谓之崩”［1］，认为崩是由阳盛阴虚而致病。血崩指的是经血不按照正常的月经周期暴下不止，阴道出血量多而势急，又可称为崩中或经崩。现代医学将其称为功能失调性子宫出血，它是现代妇科学中现有的疑难症之一，近年来发病率也逐年上升，也是近几年研究的重点。本研究将从崩证的病因病机出发，以《女科》为基础，探讨滋阴在治疗崩症中的重要作用。

1 崩症的病因病机

1.1 血热 《素问·离合真邪论》中曾记载道“天暑地热，则经水沸溢”［2］。宋·陈自明亦在书中提到“血得热则流散，譬如天暑地热，则经水沸溢”［3］。二者均认为热盛（无论实热或是虚热）即可伤及冲任，冲任受损会导致冲任失去约束的功能，那么经血会不按照周期妄行，发为崩证。进一步发展，血崩失血导致冲任更受损，二者互相影响，反复循环，导致崩证反缠绵难愈。

1.2 脾虚 《妇科玉尺崩漏》云“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行”［4］。从五脏理论上讲，脾有统摄和控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外的功能，脾虚则统摄血液，控制血行的功能受损，统摄无权，不能制约经血而成崩证。其次，脾乃气血生化之源，也是后天之本，故脾虚则气血生化不足，而气可固摄血液以及行血，气虚此功能受损，这无疑会加重崩证。

1.3 肾虚 肾对人体的新陈代谢和各脏腑形体官窍的功能活动具有调节和推动的作用［5］，这一作用由肾气及其分化的两种成分，即肾阴肾阳的作用来实现。肾阳有温煦、推动、兴奋以及气化等作用，肾阴有凉润、安静、抑制以及成形等作用，故肾阳虚则不能温煦胞宫，胞宫失温导致精血不固而发为崩证。肾阴虚则内生虚火，扰动血海，且虚火迫血妄行而成崩证。如《兰室秘藏妇人门经漏不止》云“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”［6］。无论肾阴虚还是肾阳虚，均可导致崩证，故总而言之肾虚可发为崩证。

1.4 血瘀 瘀血不管停留于脉内还是脉外，均会导致脏腑功能失调，亦会影响局部或者全身的血液运行。叶天士就曾言崩漏“是因冲任不能摄血又有瘀血阻内，新血不能归经而下者”［7］。瘀血阻滞冲任，冲任二脉旧血不去，新血难安，故发为崩。

2 探析傅氏治疗崩症中滋阴药物的运用及其思想

《女科》中关于崩证的方剂记载有7首，笔者通过研读此书关于崩证的章节，发现该书在治疗此病证的方剂配伍中很重视滋阴药物的运用。傅青主在关于崩证的这一章中［8］，把崩证分为血崩昏暗，年老血崩，少妇血崩，交感血崩，郁结血崩，闪跌血崩，血海太热血崩7个部分，并且对应地列出了7首治疗不同证型的方剂。傅氏认为，崩漏的调治，止血是治疗的第一步，但治疗崩漏的止血，并不是仅仅用收涩药将血止住即可，其止血的重点应该在于根据不同的病证辨证分类，分析清楚其病因病机，从因而治。反对一见血崩就妄用收涩止血之药，这不仅不能取得良好的疗效，还可能会加重病情。傅青主曾在《女科》一书中明确指出“徒以发灰，白矾，黄连炭，五倍子等药末，以外治其幽隐之处［9］。恐愈涩而愈流，而终必至败亡也”。由此可见，辨证论治的重要。根据《女科》一书中的记载，大致可以将血崩的病因分为阴虚，阳热，肝郁，气血虚，血瘀以及肾虚6种，通读整章可以发现每个针对崩漏治疗的方剂均使用了滋阴药物，这启示我们，治疗崩漏一定不能忽视滋阴。现以《女科》为例，浅析滋阴药物在各类崩证治疗中运用，探析其治疗的思路。

2.1 阴虚型血崩 《女科》中［10］针对昏暗血崩曰“妇人有一时血崩……人莫不谓之火盛动血，然此火非实火，乃虚火耳”，指出妇女突发崩证导致昏厥，是因为虚火动血，治疗此证选用固本止崩汤加减，药用熟地黄一两，白术一两，黄芪三钱，当归五钱，黑姜二钱，人参三钱”。此方药味虽少，但是紧扣“虚火动血”的病机，遵循傅青主“止崩之药不能独用”的原则，方中选用熟地黄以滋阴养血，达到“在补阴之中行止崩之法”的治疗目的。

2.2 气血虚型血崩 少妇血崩篇章［11］记载“有少妇甫娠三月盖因元气衰弱，事难两愿，一经行房泻精，则妊娠无所依养，遂致崩且堕”。妇人妊娠时，人体精血有限，聚以养胎，阴分必亏，再加房事不节，伤及脾肾，气血生化乏源，冲任不固，肾气不足，可致崩漏。选方用固气汤，药用人参一两，白术五钱，熟地黄五钱，当归三钱，白茯苓二钱，甘草一钱，杜仲三钱，山茱萸肉二钱，远志五钱，去心五味子十粒。方中以补气养血为主，但因为气血虚者，其阴分必定也亏虚，滋阴一方面可以起到养血的作用，助精血生，以补气血；另一方面也可预防阴分亏虚引起虚火迫血妄行，加重出血之证。所以傅青主在方中运用了熟地黄滋阴，到达滋补阴分以补气血的效果。治疗此类崩漏选择合适的滋阴药物可有事半功倍的效果。

2.3 血热型血崩 《女科》书中道“妇人有每行人道，经水即来，一如血崩……是子宫血海因太热而不固忽治法必滋阴降火，以清血海而和子宫，则终身之病，可半载而除以”［12］。血热型崩证是因为心肾二火旺盛，血海泛滥，有不能阻遏之势，肝欲藏血而不能，脾欲摄血而不得，所以或崩或漏，发为此病。而血海太热导致的血崩为虚热所致。阴虚水亏，心肝失养，精血亏虚，虚火内炽，扰动血海，所以经血非时妄行，导致崩证。治法则必须滋阴降火，以清血海和子宫，使得血崩自止。故选方清海丸，药用熟地黄一斤，山茱萸肉十两，牡丹皮十两，地骨皮十两，麦冬十两，北五味子二两，白术一斤，白芍一斤，龙骨二两，桑叶一斤，玄参一斤，沙参十两，石斛十两。方中大剂量用了熟地黄，麦冬，牡丹皮，沙参，玄参，石斛等滋阴清热之品，子宫清凉则血海自固，血崩即可自止。

2.4 肝郁型血崩 《女科·郁结血崩》曰“妇人有怀抱

甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而血下崩者……为肝气之郁结也”。傅氏治疗此证时选用平肝开郁汤，药用白芍一两，白术一两，当归一两，牡丹皮三钱，三七根三钱，生地黄三钱，甘草二钱，柴胡二钱，黑芥穗二钱。在疏肝解郁的同时，亦选牡丹皮清骨髓之热，生地黄清脏腑之火，共为臣药，奏清热凉血之效，使得郁结散热清而血崩止。从崩证的病因病机上看：气为血之帅，血为气之母，气结则会引起血结；肝主藏血，气结则肝急加重，肝急则藏血功能受到影响，所以会出现血崩，此为其之一。“女子以肝为先天”而“脾为后天之本”，肝郁最易克脾土，脾虚则气不摄血，亦能导致崩漏。肝郁时间久了即可化热，热伏冲任，会扰动血海，导致经血妄行而发为血崩，此其三。而滋阴不仅可清因肝气郁结而形成的"火"，防止肝郁化火，迫血妄行，而且可以保证肝脏的生理功能。肝脏体阴用阳，本是属于阴脏，如若肝脏阴分亏虚，阳气过盛，其生理功能必定受到影响，故在治疗肝脏疾病的时候，要重视滋肝阴，虽然在治疗肝气郁结疾病之时一般需要疏肝解郁，但是如果佐以滋阴必定可取得更好疗效。

2.5 血瘀型血崩 《女科》中闪跌血崩与交感血出均属于血瘀导致的崩漏。闪跌血崩篇［13］曰“妇人有升高坠落，或闪挫受伤，以致恶血下流，有如血崩之状者乃是瘀血作祟，并非血崩可比”［14］。外力造成血离经脉，积存于体内而形成瘀血，瘀血形成之后，不仅失去正常血液的濡养作用，反而影响全身或局部血液的运行，并且产生"瘀血不去新血不生"等不良后果。瘀阻冲任，血不归经，发为血崩。治疗则选逐瘀止血汤，药用生地黄一两，牡丹皮一钱，大黄三钱，赤芍三钱，当归尾五钱，枳壳五钱，龟板三钱，桃仁十粒。生地黄与大黄为君药，生地黄滋阴清热，凉血止血与大黄共奏止血祛瘀之效；赤芍及牡丹皮为臣药，凉血祛瘀。交感出血篇曰“妇人有一交合则流血不止者此等之病，成于经水正来之时，贪欢交合，精冲血管”。月经来潮之时，男女二人行房，贪欢交合，精液冲入子宫内血管，使欲出之经血退回到子宫内，精液也随之在子宫内转化为血液。男女二人再次行房时，新血触动旧日精液化为的血液，则两相感召，旧血欲出，而血亦随之而出。交感出血与现代医学所说的同房后出血相类似。药用人参五钱，白术一两，茯苓三钱，熟地黄一两，山茱萸肉五钱，黑姜一钱，黄柏五分，芥穗三钱，车前子三钱。方中用生地黄滋阴以养精血，精血旺则血管流通，血管通则瘀血自除。以上两证型均是由于瘀血导致血溢脉外，发为崩证。而治疗血瘀一般会用活血化瘀之法，但是傅氏在治疗此2种证型的崩漏时，均有选用滋阴之品，并且用于临床也取得良好的疗效。笔者通过对相关文献的查阅，发现阴虚在血瘀形成过程中起着重要的作用。可以从以下几个方面概括：1）《灵枢·本神》曰“阴虚则无气”，阴虚导致气虚，气虚则行血无力，易导致血瘀，血瘀又导致气滞，气滞加重血瘀。2）阴虚则阴液不足，阴液不足可导致脉络固涩，血行不畅，则容易形成瘀血。3）瘀血时血瘀的病理产物，而瘀血的形成会使得脏腑化生阴液和精血的功能受到影响，导致阴液亏损。而且瘀血的产生本身就是一个耗伤阴血的过程。4）血瘀日久容易化生瘀热，易耗伤营阴。由此可见，血瘀型崩漏的治疗中一定要重视滋阴。

2.6 肾虚型血崩 傅青主将年老血崩概括为“妇人有年老血崩者……倘兴酣浪战，亦如少年之好合，鲜不血室大开，崩决而坠矣”。此证型的血崩相当于现代医学的更年期功能失调性子宫出血。妇女年老绝经前后，肾气衰，天癸竭，冲任脉虚，精血亏，若不节制房事，使肾火大动，导致阴虚血热，发为崩证，这说明肾阴虚是年老血崩的罪魁祸首。选加减当归补血汤治疗，药用当归一两，生黄芪一两，三七根末三钱，桑叶十四片。在止血补血的基础上加入桑叶以滋肾阴。书中亦强调“老妇阴精既亏，用此方以止其暂时之崩，实有奇功，而不可责其永远之绩者，以补精之味尚少也”。所以在塞流之后，要增加运用滋阴补益精血的熟地黄来滋阴补血，益精填髓；麦冬滋阴清热使得阴血生，血热去而血自止。朱丹溪在《女科经纶》中［15］亦提及到“阴虚阳搏成崩，病的根源在肾，肾水阴虚不能济心涵木”。而《竹林女科证治》一书中也明确指出“血崩不止，由肾弱阴虚，不能镇制胞络相火，故血热成崩，恐则大下也”［16］。故其原理同上述阴虚型崩漏，治疗当注重滋阴。而肾阳虚型崩漏，治疗以温阳为主，但因为根据病情的发展，阴阳可互相转化，且崩漏一般持续时日较久，出血时间长易损伤阴血，阴分易亏，故在治疗肾阳虚型崩漏时要酌情加以养阴。综上所述，肾虚型崩证的治疗，滋阴思想必须贯穿其中。

3 现代药理学对滋阴药物的研究

大量的现代药理学实验表明，补肾滋阴药物可通过对雌激素不同受体的调节，调节女性体内雌激素的表达通路，从而控制雌激素的表达，调节女性体内的性激素水平。有学者认为，滋补肾阴的中药有类雌激素作用，能够改善低雌激素的环境。而亦有一部分学者认为滋阴药物可通过抑制雌激素受体的表达来阻断雌激素的作用通路，从而达到拮抗雌激素的作用。如孔元原等人通过实验研究发现［17］，滋阴泻火中药可以拮抗壬基酚，双酚A的拟雌激素活性。虽然针对滋阴药物对雌激素的影响尚没有达到共识，但是无论是其对雌激素的协同作用还是拮抗作用，在治疗崩漏的时候都可起到不同程度的疗效。

总之，《傅青主女科》7个方剂均用了滋阴药物，而后世医家虽有对《女科》进行不同方面的补充，但是他们也都指出了滋阴对治疗崩证的重要作用。另外，现代药理学也从各方面证明，滋阴药物在治疗崩证中有着较大的潜能。无论从崩证的病因病机分析，还是从滋阴药物本身出发，都可看出在治疗崩证时，一定不能够忽视滋阴这个角度。虽然崩证的治法多种多样，但若能够在原有的基础上重视滋阴，巧用滋阴药物，选对滋阴药物，可能会取得更好的疗效。