王有鹏教授运用“三辨思想”治疗咳嗽变异性哮喘经验

于海洋 韩 雨 杨 阳 王 佳 指导 王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

王有鹏教授系博士研究生导师，黑龙江省名中医、黑龙江中医儿科学科带头人，省政府津贴获得者，全国第2批优秀临床人才，现任黑龙江中医药大学附属第二医院纪委书记。王有鹏教授从医执教30余载，教学严谨，医术精湛，主持并参与多项国家级、省级科研课题。在多年的临床实践中积累了丰富的经验，形成了独到的学术见解，擅长运用“三辨一体”诊疗模式在临床上应用，尤其在诊疗小儿肺系疾病方面有着显著的疗效。笔者有幸随师跟诊，耳濡目染，现将其经验总结如下。

1 审证求因，明悉病机

咳嗽变异性哮喘（CVA），是一种特殊类型的哮喘，刺激性干咳是其唯一或主要临床表现，无明显喘息或气促等症状及体征，但是具有气道高反应性，通常感冒、冷空气、灰尘等刺激性因素容易诱发或加重咳嗽［1］。其患病群中儿童为患病主体，其中30%患儿最终可进展为支气管哮喘［2］，不仅影响患儿的生活质量，而且如治疗不及时可产生气道狭窄甚至气道重塑，因此正确及时的防治CVA尤为重要。CVA在西医治疗上，与典型哮喘的治疗原则基本相同，首选应用糖皮质激素及β受体激动剂［3］等方法。但是儿科临床治疗上副作用较明显，在应用糖皮质激素治疗CVA的同时，对于患儿的骨密度、骨骼生长及肾上腺皮质功能会有不同程度的影响［4］；而β受体激动剂治疗CVA，其药物价格昂贵，具有一定依赖性。多数患儿家长难以接受。近年来，中医中药广泛运用于CVA的治疗当中，其副作用较小，不良反应少，具有整体治疗的优势，在临床上取得广泛认可。

王有鹏教授强调，中医学虽然没有“CVA”这样的病名，根据CVA的临床症状，现代中医多将其归属于中医学中“咳嗽”“风咳”“哮咳”等范畴［5］，现代又称“过敏性咳嗽”，临床以久咳不愈，入夜尤甚为主要特征［6］。其病因病主要以风邪为主，《素问·太阴阳明论》有云“伤于风者，上先受之”，而小儿五脏中肺常不足，故风邪易损伤肺气，导致肺气失宣，气机上逆［7］。《杂病源流犀烛·感冒源流》中提出“风邪袭人，无论何处感受，必定归于肺”。王有鹏教授结合数十年经验心得体会，认为肺气矢宣，气机上逆是CVA主要发病因素，并提出发病初期为患儿感受外邪，后因防护不当或素体湿盛，以致咳嗽日久不愈。同时《素问·咳论》中提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。而CVA的病位虽然在肺，但与脾肾关系同样密切［8］。肺主宣发肃降，易感风邪，致肺气矢宣，气机不畅，则咳嗽阵作；咳嗽日久不愈，风邪未祛，藏于肺络而成宿根［9］。脾气主运化，若嗜食肉、蛋、奶、甜食易损伤脾气，致脾失健运，痰浊内生、痰气相搏阻于气道引发咳嗽，正如前人所言 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”［10］。本病病机属于本虚标实，虚实并存证。本虚主要以肺气不足，脾肾亏虚为主，标实为“风”“痰”等症夹杂而生［11］。

2 三辨一体，辨证论治

“识病辨病、以病统证、据病施方”，是原始的中医诊疗方法，现代医家认为将疾病与证候及体质相结合是当今新型诊疗模式，在已病状态下可以对疾病把握的更加准确［12］。王师擅于运用辨病、辨证、辨体思想三者结合。核心是以病为本，辨证施治，根据不同患儿体质特点进行加减运用，通过四诊合参将疾病分期论治。

2.1 辨病论治 辨病论治是对疾病的进展变化、防治的全面掌握，对疾病诊疗方向具有指导意义。王有鹏教授指出CVA之所以难以根治，是因为CVA是一种过敏性疾病，是特殊类型的哮喘，却少见典型哮喘症状，发病时常以刺激性干咳为主，每遇雾霾天气、冷空气、汽车尾气等因素会加重咳嗽症状［13］。通常在治疗期间症状好转，常因防护不当又出现反复发作。在症状上与肺炎相似，于发病早期常被误诊为肺炎等疾病，治疗时往往疗效不佳，导致延误了防治的最佳时间［14］。因此在诊疗前应详细询问患儿诊疗经过、过敏史及家族史，并借助辅助检查明确了解其过敏原。以便对CVA患儿做出精准的诊断。明确诊断后应尽早按照哮喘的治疗原则进行诊治，在治疗的过程中做到早期预防、治疗防护对疾病具有重要意义［15］。

2.2 辨证论治 辨证论治是中医特色诊疗手段，朱丹溪对于治疗哮喘的原则上指出“未发者以扶正为主，即发以攻邪为急”，王有鹏教授认为CVA在临证治疗中应当将本病按发作期、缓解期、稳定期分期辨证论治，其证候特点常常虚实夹杂，所以王师认为应当首辨寒热虚实，再辨病程长短，最后辨邪正盛衰［16］。发作期患儿时常出现咳嗽剧烈，入夜尤甚或晨起加重，双肺满布干鸣音、痰鸣音。其中寒哮常伴有鼻塞、流涕、咽痒不适，咯少量白色泡沫样痰或难咯出，舌淡苔薄白，脉浮紧等，应当温肺散寒，涤痰定喘，常选用射干麻黄汤或小青龙汤加减；热哮常出现咳嗽剧烈，甚则气促，面身热红，咽部充血，舌红苔黄，脉浮数或滑数，应当宣肺泄热，止咳平喘，选用麻杏定喘汤或射干定喘汤加减；若先天禀赋不足或久病不愈的患儿急性期常出现咳嗽气喘无力，动则加剧，神疲倦怠，小便清长，舌淡，苔薄白，脉细弱或沉迟，属于上实下虚，应当补肾泻肺，常用苏子降气汤或泻白温胆汤加减；缓解期多表现为咳嗽减轻，痰浊壅盛，乏力气短，喉中痰鸣，舌淡，苔白腻，脉滑等，王师认为缓解期多由于肺气不固，脾虚湿盛化生为痰、肾虚水运不畅进而成痰，咳嗽痰壅，治当以化痰止咳，补脾益肾为主，常选用自拟方从龙温胆汤或白果温胆汤加减。稳定期是本病治疗的关键阶段，此时患儿症状基本消失，外表看似形如常儿，但其本仍虚，故易被家长忽视治疗和防护，常常在感寒，伤风，接触过敏原后导致再次复发［17］。因此在稳定期培元固本，调补阴阳更为重要，常选用自拟方防哮汤或补肾地黄汤加减。同时王师还嘱患儿家长积极配合，要求患儿清淡饮食，远离人群，避免疯跑。细心观察病情变化，及时找寻发病诱因，并做到及时防护，避免已知因素，防止复发。

2.3 辨体论治 辨体论治重点强调的是体质在疾病诊断、治愈、转归中的重要作用。通过不同体质患儿展现的不同表现，有针对性的加减用药。《景岳全书·卷之四十四·烈集》中说“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当顾本”。王有鹏教授常言小儿为“纯阳之体”患病之后常易从热化，感受风邪后表现为风热犯肺，通常用射干麻黄汤加减或温胆汤系列方。临床实践发现大多数患儿平日嗜食助湿生热之品，体质多为湿热性体质，助湿生痰，原方基础上加瓜蒌、浙贝母、牛蒡子等；若风邪袭肺，热体患儿，出现肺热咳嗽，则常用泻白散加温胆汤加减治疗；过敏体质患儿通常在基础方上加枇杷叶、浮萍、白鲜皮等药物，能够有效抗过敏治疗［18］。因此在CVA防治阶段把握个体差异，因人制宜，调整体质改变更为重要。王师常言“有病辨病，有证辨证，无病无证应当辨体”立足于个体体质的特性，强调已病防治，未病先防。从而更加准确全面的制定出CVA的防治原则，符合中医学“因人制宜”的传统思想。因此在临证治疗上针对不同体质患儿确定不同治疗原则是尤为重要的。

王有鹏教授认为由于CVA病因复杂，易反复发作，而疾病、证候、体质三者却密不可分，将其融为一体来辨证论治，是治疗疾病复发的关键。

3 谴方用药，妙在加减

CVA虽然是哮喘的变异，少有喘的症状，但实质是与哮喘有一定相似之处［19］。在治疗时若单纯用止咳方法来治疗CVA常常疗效不佳，应当区别于常规的慢性咳嗽。王有鹏教授认为用治哮的方法来治咳一般会起到很好的疗效。因此在治疗CVA时常在方药中加减平喘止哮之药物。习用射干麻黄汤配以紫苏子、旋覆花、浙贝母、葶苈子等泻肺平喘，降气化痰药物组成自拟方射干定喘汤。从而达到用“治哮”来“治咳”的目的；有痰浊壅盛者则用温胆汤配伍。王有鹏教授善用温胆汤改善患儿痰湿体质，同时加瓜蒌、白果、桔梗、枇杷叶等平喘化痰，降气止咳药物来组成自拟方白果温胆汤配合治疗。若内有伏痰者，则治调理肺脾肾为主，常用太子参、黄芪以补脾肺气；用女贞子、山药来补脾益肾；用补骨脂，调和阴阳，同时与女贞子合用可缓解支气管痉挛，舒张平滑肌，抑制变态反应［20］；若有发热喘重者则定喘汤加麻黄、杏仁、石膏等清热药物组成麻杏定喘汤；若有肺热重者加桑白皮、地骨皮等泻肺平喘药物组成泻白散加减；若伴有咽部充血肿痛者，加玄参、蝉蜕、牛蒡子、浙贝母等清热利咽开音药物组成玄贝甘桔汤；若有鼻塞或鼻涕加重者加苍耳子、辛夷、蔓荆子等发散风寒通鼻窍药物组成苍耳子散加减。

4 验案举隅

按语：此例患者因外感风寒，寒邪犯肺，肺气不宣，出现咳嗽、少痰，由于患儿热性体质，病邪由热转寒，导致肺气失宣，痰热阻于气道而发病。一诊予麻杏定喘汤加减，麻黄杏仁，一宣一降，使肺气宣降得利；黄芩、大青叶、芦根、知母清热泻火，滋阴润燥；桑白皮、款冬花、白果泻肺热以敛肺定喘；半夏、紫苏子降气化痰使痰去病消。二诊、三诊时患儿外感症状明显减轻，余邪未尽，先予射干定喘汤加减降气平喘，止咳化痰。后属于CVA缓解期，患儿素来嗜食湿热之品，湿热之邪上犯于肺，伏痰难祛故有喉中痰鸣，治则以健脾祛痰为主予以白果温胆汤，由于患儿鼻塞不通故加苍耳子宣通鼻窍，素体湿热、过敏体质故加枇杷叶、浮萍祛湿、抗过敏。四诊为患儿稳定期病邪已除，故患儿无症状，治以扶正固本为主，故予防哮汤巩固治疗。后续嘱患儿家长重防护，以防替治，远离人群聚集地，坚决远离过敏原，防外感、淡饮食，病自愈。