杨淑莲教授治疗自身免疫性溶血性贫血经验辑要

王茂生 李 君 指导 杨淑莲

（河北省廊坊市中医医院，河北 廊坊 065000）

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。国外资料显示AIHA的年发病率为（0.8~3.0）/10 万［1-3］。 临床主要表现是贫血和黄疸，可伴畏寒、发热、腰背酸痛等。其病情之缓急、轻重差异较大，严重者出现溶血危象可导致死亡［4-5］。杨淑莲系廊坊市中医医院主任中医师、教授，天津中医药大学、河北中医学院硕士生导师，河北省首届名中医，“十二五”国家临床（中医）重点专科——血液病专科学术带头人。杨师三十余年来致力于中医血液病的教学、科研及临床诊疗工作，现任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国中西医结合血液专业委员会常务委员，第6批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师。笔者师从杨淑莲教授，深感其对自身免疫性溶血性贫血辨证论治具独到之处，受益匪浅，现将杨老师治疗自身免疫性溶血性贫血经验总结如下。

1 病因病机

自身免疫性溶血性贫血中医历代医籍尚无此名词。杨师依据疾病演变的不同阶段，认为本病归属有所不同。急性发病者，以身黄、目黄、小便黄伴发热、畏寒为主，属“黄疸”范畴；发作间歇期以面色苍白、头晕乏力等气血亏虚症状为主，属“虚劳”“血虚”范畴；病程中伴腹部积块明显者，亦可归属“癥积”范畴［6-8］。

《黄帝内经》云“尿色黑黯，面色枯白，尺脉沉迟，下元虚冷也”，说明因肾虚致病者。《卫生宝鉴》中云“因官事劳役，饮食不节，心火胜脾，脾气虚弱，又以恚怒，气逆伤肝，上下痞满，四肢困倦，身体麻木；次传身木俱黄，微见青色，颜黑，心神烦乱，怔忡不安，愠愠欲吐，口吐恶味，饮食迟化，时下完谷，小便癃闭而赤黑，辰巳间发热，日暮则止”，说明了因脾气虚弱致病者。杨师结合历代文献及临床实践认为本病起病或因先天禀赋不足，脾肾亏虚，精血化生乏源，水液输布失司，湿邪内生；或外感时邪入里化热，与内湿相合；或饮食劳倦失宜，伤及脾气；或七情过激，肝胆疏泄失司；或因病用药，药石与体不合，伤正助邪等。诸因或致湿热内蕴，内阻中焦，伤气耗血；或熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，发为阳黄。或平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患，寒湿阻滞，瘀滞肝胆，胆失常道而发为阴黄；腰为肾之府，肾虚湿邪内陷，脉络瘀阻，经气不畅，则腰背疼痛；或湿邪阻滞或气虚运血无力或七情过激气机逆乱，均可致水湿停聚，则见到腹部癥瘕痞块。本病病程中常黄疸、气血亏虚兼见，病机总属湿热相搏，伤气损血，熏蒸肝胆，脉络受损，日久兼瘀之本虚标实之候。发病与肝、脾、肾诸脏失调关系为最密切［9-12］。

2 标本缓急，分期论治

临证患者多以目黄、身黄、小便黄伴面色萎黄，发热，乏力，头晕耳鸣，心悸气短，腰背疼痛或腰酸腿软为主要表现，日久可兼瘀血、水饮为患。病机为本虚标实，虚实夹杂，邪正相争贯穿始终。杨师认为本病临证应据邪正消长、标本缓急分为急性发作期、慢性非发作期、迁延终末期3期论治。

2.1 急则治标、祛邪扶正、利湿为要 本病急性发作期多以黄疸、贫血为主要表现，严重者可出现溶血危象，多表现为面黄、乏力突然加重，皮肤黄色鲜明，目黄明显，伴急躁易怒，胁肋胀痛，口苦，尿色如浓茶色，舌质红或暗滞，苔厚腻，脉弦数或滑数等，可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战等，为溶血产物对机体的毒性作用所致，更严重者可致周围循环衰竭及骨髓造血功能衰竭，或由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔堵塞，最终导致急性肾功能衰竭。此危急重症重在早期干预，抢救性治疗，一旦控制不力可致亡阳、亡阴而危及生命，多表现为肝胆湿热证。治疗应“急则治其标”，应积极应用茵栀黄注射液、清开灵注射液静脉输注，并用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减治疗，同时兼顾补养气血，或病情稳定后再扶正［13］。常用茵陈、栀子、大黄、茯苓、郁金、白术、薏苡仁、山药、太子参、青蒿、佩兰、淡竹叶等。纳少腹胀者加陈皮、佛手、木香等健脾理气之品；少腹胀闷，尿赤者加泽泻、滑石清利下焦湿热；湿重脘胀者加半夏、厚朴；血虚者加黄芪、当归以补气养血。方中茵陈清热利湿退黄；青蒿、大黄助茵陈清肝利胆泄热；茯苓、薏苡仁利水渗湿，遵仲景“诸病黄家，但利其小便”之诣；佐以太子参、白术、山药益气健脾，脾气得健，水湿得运，湿邪自去；佩兰气味芳香，善于化湿醒脾；淡竹叶清热除烦，生津利尿；郁金行气活血退黄。全方配伍，共收清热利湿退黄之功效。

阴黄者多为平素脾阳不足，感受湿邪而从寒化者，常以面色晦暗，周身乏力，皮肤及目珠黄染为主症。兼见食少纳呆，脘腹胀满，心悸气短，四肢困重，下肢浮肿，大便溏薄等。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡细。宜治以温阳健脾，利湿生血。选茵陈术附汤合小建中汤加减。药以茵陈、白术、干姜、附子、桂枝、白芍、茯苓、黄芪、党参、泽泻、山药、炙甘草等。血虚明显者加当归、熟地黄；水肿明显者加猪苓、车前草。方中用茵陈利湿退黄；黄芪、党参健脾益气生血；附子、干姜、桂枝温中散寒；茯苓、白术健脾祛湿；白芍、甘草酸甘化阴，配合饴糖补中健脾，诸药合用功能温阳健脾，利湿生血。

2.2 缓则治本、扶正兼祛余邪、养血为要 本病在非发作期多见气血两虚、脾肾亏虚为主。气血两虚证多以面色萎黄或晄白，头晕乏力为主症。兼见皮肤轻度黄染，唇白，心悸气短，神疲懒言，自汗等。舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔薄白或微腻，脉细弱。治宜益气养血，健脾利湿。可选用归脾汤、八珍汤、当归补血汤加减。处方常选党参、茯苓、白术、炙甘草、当归、熟地黄、远志、白芍、黄芪、茵陈、陈皮、炒枣仁等。食少纳呆加砂仁、鸡内金、焦三仙；便溏加扁豆、山药、炒薏苡仁［14］。 本型多为病程日久，以气血亏虚为本，为正虚邪恋之证，方用党参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草健脾益气；当归、熟地黄、白芍养血补血；茵陈清利胆经湿热；陈皮理气健脾燥湿；枣仁、远志养心安神；诸药合用共奏益气养血，健脾利湿之功。

脾肾两虚证多见面色萎黄或苍白，乏力，腰酸腿软，自汗，畏寒怕冷。 兼见头晕耳鸣，心悸气短，食少便溏，夜尿频数，或伴皮肤轻度黄染等。舌脉象：舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细弱。治宜健脾益肾，利湿退黄。方选右归丸合黄芪建中汤加减。常用党参、黄芪、补骨脂、怀山药、女贞子、旱莲草、当归、生、熟地黄、杜仲、菟丝子、山茱萸肉、枸杞、制附子、白术、茯苓、茵陈等。阳虚甚者加淫羊藿、巴戟天以温肾助阳；黄疸明显者加龙胆草、虎杖、泽泻等；阴阳两虚者加地骨皮、青蒿。方中黄芪、党参益气健脾补中；辅以白术、茯苓健脾渗湿；附子、菟丝子温肾阳；辅以补骨脂、杜仲补肝肾，强筋骨；二地滋肾填精生血；枸杞、山茱萸滋补肝肾；当归补血活血；茵陈清热退黄，合附子、白术成茵陈术附汤，亦可治脾阳不足之寒湿。诸药合用，达到补益脾肾，利湿退黄之功效。本证类型多为黄疸病日久，病及脾肾，脾肾双亏，气血亦不足，且有湿热余邪留恋，属正虚邪衰之证。因此补脾肾、益气血，佐以利湿退黄为其治法。

2.3 变证繁杂，宜谨守病机，随证治之 1）瘀血阻滞——活血化瘀、兼顾气血。本病日久或因脾虚湿浊中阻，阻滞气机，气机不畅而致瘀；或气虚运血无力，瘀血内生，内停日久形成积聚。《血证论》云“瘀血在脏腑经络之间，结为癥瘕，气为血滞，则聚而成形”；《张氏医通·杂门》云“有瘀血发黄，腹胁有块或胀，脉沉或弦”。强调了瘀血也是黄疸发生的重要机制。故迁延终末期多可兼夹瘀血，症见面色、舌质紫暗，肌肤甲错，腹部癥瘕痞块等。治宜活血化瘀、软坚散结，可选用桃红四物汤、膈下逐瘀汤等方［15］。药用当归、川芎、桃仁、红花、莪术、丹参之品。同时兼顾气血及兼夹证，如气血亏虚明显，佐加八珍汤之类益气养血之品；兼有阴虚者，加生地黄、麦冬、枸杞子、黄精等益阴之品；兼有气滞，佐加柴胡、香附之理气之药［16］。2）水饮凌心——益气养血、温阳利水。本病病程多迁延难愈，贫血日久，常合并贫血性心脏病，而出现心悸气短，甚则喘促，颜面或下肢浮肿，表现为水饮为患，治疗时应当益气养血，温阳利水，心阳不足可选苓桂术甘汤、复脉汤等加减。肾阳虚衰，阳虚水泛，真武汤加减之；此外造血衰竭者宜补肾填精益髓，以左归丸、右归丸方加减之；循环衰竭亡阳者予独参汤、参附汤、四逆汤等；亡阴者生脉饮、加减复脉汤等养阴复脉为治。

综上，杨师认为本病正虚为本，湿邪贯穿始终。患病初期，以黄疸为主要表现，此时正虚不甚，当以祛邪为主；偏于湿热者当分清湿重还是热盛，热重于湿当以茵陈蒿汤加减；湿重于热以茵陈五苓散加减；湿热得祛，当注意补虚，治以益气健脾淡渗利湿，湿热尽祛后，可健脾益肾、填精益髓，以期气血早日得复。后期以气血亏虚为主，首当益气补血，此时亦不能一味滋补，益气健脾、补肾生血同时，要注意加用健脾利湿、活血化瘀药物，以防湿浊内生，瘀血阻滞，致死灰复燃或危及生命。

3 验案举例

患某，女性，21岁，汉族，未婚，主因渐进性面黄、乏力1周于2017年5月4日门诊以“黄疸”收入院。患者1周前无明显诱因出现面色萎黄、周身乏力，活动后心悸、气短，小便色黄，无发热、骨痛等症状，5月1日在当地医院查血常规示：WBC 8.64×109/L，RBC 1.11×1012/L，HGB 71 g/L，MCV 125.3 fl，PLT 293×109/L。生化示：总胆红素 49.5 μmol/L，直接胆红素 17.1 μmol/L。未行进一步诊治，上述症状逐渐加重，遂来本院就诊。门诊以“黄疸（贫血原因待查）”收入院。既往体健。患者神清，精神差，面黄乏力明显，活动后心慌、气短，自诉冷水洗手后手指轻度发绀，无手足心热，盗汗，无咳嗽咯痰，无恶心、呕吐，无骨痛，无腹胀、腹痛，无便血、尿血，纳食差，夜寐安，小便色黄，大便溏薄。舌质淡，苔白，脉沉细数而弱。查体：重度贫血貌，周身皮肤黄染，巩膜黄染。浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，脾肋下2 cm，双下肢无水肿。血常规：WBC 9.97×109/L，RBC 0.95×1012/L，HGB 50 g/L，PLT 217×109/L。Re 17.07%；生化示：白蛋白 33.5 g/L，球蛋白41.9 g/L，总胆红素 62.86 μmol/L，间接胆红素 46.09 μmol/L，HDL 567 U/L，HBDH 545 U/L， 铁蛋白 253.7 ng/mL，IgG 41.24 g/L。库姆试验分型抗IgG阳性（+）；腹部B超示：右肾结石，脾大，胸部CT示：两肺轻度慢性炎性改变，心影略大，心腔密度减低，提示贫血，纵膈及双侧腋窝多发淋巴结，肝、脾肿大。中医诊断：黄疸，脾虚湿困。西医诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）。治则：健脾利湿、益气养血。处方茵陈蒿汤合参苓白术散加减：茵陈 10 g，栀子 10 g，当归 10 g，半夏 9 g，党参15 g，黄芪 30 g，白术 10 g，苍术 10 g，茯苓 10 g，郁金10 g，虎杖 10 g，龙骨 30 g，黄芩 10 g，柴胡 10 g，金钱草 10 g，生牡蛎 30 g，焦三仙 30 g，鸡内金 10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。上方首煎加水500 mL，浸泡 30 min，文火煎 30 min，取汁 100 mL，二煎加水100 mL，文火煎 30 min，取汁 80 mL，两煎混合，分早晚2次温服。患者因拒绝应用糖皮质激素，给予同型洗涤红细胞、清开灵注射液、胸腺五肽注射液等输注以补血、退黄、调节免疫治疗。二诊：2017年5月11日查房，患者自觉乏力好转，无发热，无手足心热、盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无骨痛，无腹胀、腹痛，无便血、尿血，纳食可，夜寐安，二便调。查体：舌质淡红，苔白，脉沉弱；中度贫血貌，周身皮肤无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，脾肋下 2 cm。双下肢无水肿。血常规：WBC 8.77×109/L，RBC 2.77×1012/L，HGB 93 g/L，PLT 246×109/L，Re 6.15%。 患者目前黄疸消退，结合舌脉，以益气养血、温阳化气为原则，组方：党参 15 g，黄芪 30 g，白术 10 g，苍术 10 g，茯苓 10 g，郁金 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，泽泻 10 g，山药 30 g，当归 10 g，生龙牡各 30 g，焦三仙 30 g，鸡内金10 g，甘草6 g，阿胶10 g（烊化）。14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。患者因经济原因带药出院。三诊：2017年5月26日患者门诊复诊，面色红润，无乏力，可以从事轻体力劳动，无发热，皮肤无黄染，无心悸气短等不适，纳食可，二便调；舌质淡红，苔薄白，脉弦减。 血常规：WBC 5.4×109/L，RBC 3.89×1012/L，HGB 112 g/L，PLT 175×109/L，Re 4.6%。 患者应用上方治疗后，症状逐渐好转，面黄乏力消失，效果良好，继用上方治疗30 d后逐渐停药。随访至今未见复发。

按语：患者面色萎黄、周身乏力，活动后心悸、气短，小便色黄为主症，综合四诊，属中医学黄疸范畴。患者青年女性，平素饮食不节，损失脾胃，脾失健运，湿热内生，湿热熏蒸胆汁泛溢肌肤，可见身黄，湿热下注故见小便黄；脾失健运，阳气不足，故见大便溏薄，气血生化失司，血虚不能荣养四肢，可见周身乏力；气血亏虚，不能濡养心脉，故心慌、气短，舌质淡红，苔白，脉沉细数弱，四诊合参，本病为黄疸，脾虚湿困型。故以利湿退黄兼以养血。方中用党参、黄芪补气健脾摄血，茯苓、白术健脾助运，茵陈、栀子、苍术、虎杖、黄芩、金钱草清热利湿退黄，半夏健脾燥湿，柴胡疏肝理气，龙骨、牡蛎收敛固涩，当归养血活血，甘草调和诸药。二诊黄疸已退，结合舌脉，调整以养血扶正为主，兼祛余邪。故以参、芪、术、苓以健脾益气；当归、阿胶以养血；苓桂术甘加泽泻以温阳利水渗湿；山药、鸡内金、焦三仙以养胃；郁金以活血行气退黄。本证以正虚为本，邪实为标，在施治之时，宜当分清湿、热、虚、瘀孰轻孰重，加以侧重；同时注意涉及脏腑深浅，肝胆脾肾偏倚；病程长短、患者体质、感邪深浅均为决定疾病发展的重要因素。