张琪教授运用孟河医派“脾统四脏”理论治疗心系疾病经验探析*

袁 玲 指导张 琪

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210046）

张琪（1961-），女，医学博士，现为主任医师，南京中医药大学教授，博士研究生导师，其师为国医大师朱良春、周仲瑛教授，也是孟河医派中十分出色的传承者。张师目前为常州市中医医院院长，国家重大医学项目负责人，常州市孟河医学研究所所长，享有国务院特殊津贴。其长期从事中西医结合诊治心脑血管疾病的临床与实验研究，主持开展孟河医派名家学术思想、临床经验的挖掘整理工作，曾主编或参编著作5部，发表论文20余篇，获得市级以上科技成果6项。

张师十分擅长使用“脾统四脏”理论去医治内伤疾病，更加突出以脾胃为基础去调节五脏，确保机体健康。笔者在跟师临诊过程中，对导师运用“脾统四脏”理论治疗心系疾病的临床认识和体会逐渐加深，现将其有关的学术理论和临床经验简介如下。

1 “脾统四脏”的理论基础

1.1 “脾统四脏”理论溯源 该理论最初源于清朝的沈金鳌医师，在之后的几十年间得以发扬光大。孟河医派马氏传人颜亦鲁先生行医60余载，深入探索中医经典理论，对脾胃学术之研究造诣尤深，提倡脾胃是机体的核心，即脾在四脏之中具有统领性的地位，脾胃是人们后天确保身体健康的根本，同时也是各类病源的起端。临床中十分强调遇病证首先从湿从痰进行分析，通过治疗脾胃进行解决。沈金鳌认为“脾在四脏之中具有统领性的地位，脾出现问题，必定会牵涉到身体；四脏出现不适，也需要通过养脾进行根治，所以说脾气充足，四脏就能够正常发挥功能；脾气绝，四脏不能自生。昔人云：后天之本绝，较盛先天之根绝，非无故也。凡治四脏者，安可不养脾哉”［1］。脾胃是容纳人体所食水谷的地方，也是机体气血转化的根本，组成人类生命活动的各类物质气血都需要先摄入于胃，脾进行消化之后运到全身，人体脏腑组织性能都是要依靠脾胃进行，脾健康就是四脏健康，脾衰则四脏亦衰。颜氏尝谓“湿、痰为患，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有，湿与痰表现虽异，但病源则一，均与脾胃失运有关”［2］。

1.2 “脾统四脏”具体含义 张师所提倡的“脾统四脏”具有下列几层意义：

首先，脾胃是气血化生的基础，人体中的各类所需精气都是源自脾胃提供。《素问·厥论》曰“脾主为胃行其津液也”。《素问·玉机真脏论》中曾提到，脾脏为土属，可灌四旁。也就是说拥有摄入转化食物水谷作用。人的身体康健都是依靠气血而行。而气血又是来自水谷精微，如此一来最终还是要归于脾的运化。所以说其功能的优劣与否，会直接关系到人体气血的兴衰。《医方考·脾胃证治》云“盖中气者，脾胃之气也”［3］。 其次，脾胃是人体气息出入的一个中枢，它能够有效地调节气息的日常运转，进而优化其余脏器的功能，最终彼此协作，保持一个稳定的状态［4］。如《医学求是》谓“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而升于阴……故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋，中气败则脾郁胃逆，四象失其运行矣”［5］。第三，脾为诸病之源。脏腑间具有十分紧密的联系，疾病的产生都是因为脾胃受到损害，升降功能不正常。李东垣在《内经》理论的基础上指出：元气饱满，都是因为脾胃之气正常，从而能够孕育前者；反之如果胃气有所损害，饮食加倍，就会让脾胃受到影响，进而元气无法保持充足，这也是导致人体生病的主要原因，并进一步提出“内伤脾胃，百病由生”的论点。第四，调补脾胃是治病之本。仲景曰“四季脾旺不受邪”，即脾不主时而分旺四季，脾胃阳气胜而肝心肺肾气旺，不会被外界阴气所乘，具有根治本源的含义。《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出“其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”，阐述了脾和其他器官之间的紧密联系，着重强调了调养脾胃的关键作用［6］。所以说，其他脏腑的问题，都可以从脾着手进行医治，具有治本的作用。并且痰饮水湿的出现和脾之间的联系最紧密。而这种疾病上到机体头顶，下到足底，随身体的气血游走，各处皆至，机体内外都有。随其影响的器官不同，人体的病证情况也有所不同，凡咳、喘、呕、恶、癫、瘿、麻木、偏瘫等病证，皆可因痰饮水湿而引起。根据医者李中梓的观点“脾为生痰之源”。所以，调养脾胃，可以有效地防范痰饮水湿，进而达到医治其他脏腑问题的目的，这也是“脾统四脏”理论使用于临床中具体表现。

2 从脾治心

2.1 心与脾的生理关系 心为“君主之官，五脏六腑之大主”，在五行中属于火。“脾胃为后天之本，为气血生化之源”，脾在五行中属于土。火为土之母，于五行生克内，心为脾之母，同时由经络彼此联系，彼此作用。心处在上焦［7］，脾处于中焦，尽管就形体而言，二者中间以膈相间，互不连接，可是它们间通过脾胃的支脉、大络以及经筋的方式予以密切相连，于生理结构方面手少阴心经同足太阴脾经首尾相连，彼此影响［8］。于体内代谢过程内，脾负责运化，于脾的气化以及阳气的推动之下，饮食到达胃部，此外于胃的受纳以及腐熟效用之下，让饮食简单的消化然后传化于小肠，进行深层次的吸收和消化，然后才能够转化为水谷精微。脾功能之一—升清，主要是对精微物质的吸收，首先将精微物质送达全身，给机体代谢供以能源物质；另一方面将水谷精微向上输送至心，“心主血脉”，在心的化赤作用下，使之成为血液。心主血脉，脾主统血［9］，血变成二者间的关键媒介；脾胃处于中焦，脾土很大程度上依靠心阳的温煦，才可以运化水谷，胃阳主要得到心阳的温煦作用，才可以腐熟水谷，只有脾胃纳运协调有序，气血生化才能够正常进行，心之气血也可以获得相应的濡养，然后心阳才能够变得更加健康。

2.2 心与脾的病理关系 于五行关系内，心为脾之母，于生理以及病理方面均存在紧密的联系。母子只要有一方有病，就能够彼此传变，脾胃不足，则会出现子盗母气进而造成子病累及其母，导致母气亦不足。心气又或者心阳有所亏损，火不能够暖土，那么就会造成脾的运化功能失常，水谷精微减弱，进而导致气血虚弱，此整个过程就叫做“母病及子”［10］。倘若饮食不注意，大量的进食肥甘厚味，又或者烟酒成瘾；若情志失调，或郁怒伤肝；超过限度的劳作伤及脾胃，又或者太过安逸致使气伤，都能够造成脾胃虚弱，气血生化不足，血不足则心无所养，进而造成心脾皆虚弱，又或者脾统血失常，宗气生成不足，无法有效的推动气血，致使血阻于脉，又或脾弱不足以运化，使得痰湿水饮无法得以有效运化而积聚于体内，沿着经脉上犯于心，都能够导致心病，此过程就叫做“子病累母”。

张师认为，脾胃虚弱，首先导致气血津液生化不足，中气匮乏进而导致心气出现虚弱，接着造成血液运行不畅，出现瘀阻血脉，气虚不可以进行自护进而出现心神不宁；长时间的气虚，能够造成心阳虚弱，阳气不足则寒邪容易侵袭，造成心脉瘀阻；津血虚弱使得心脉失养，造成心虚且血量不足，长时间便会出现脉络瘀阻的现象［11］。此外，脾负责运化，脾胃虚弱则运化失常，湿邪内生，湿浊上扰导致胸阳不展，出现胸闷以及气短等症状；湿浊聚而化痰，痰浊上扰，致使心阳不畅，心脉不通，不通则痛，进而出现胸痹疼痛等症状；痰饮向上侵犯心包，心神不宁，出现心悸眩晕等症状。就以上所描述的因为脾胃运化失常引起的心系疾病，张老师表示临证之时需根据机体的整体考虑，将脏腑辨证作为首要，突出脾胃为本，脾统四脏，治病先治脾，密切关注脾胃中气的情况，将运脾和胃的思想贯彻始终，注重对脾胃的保护和调养，进而实现治病求本的目标。

3 临床经验

3.1 补益心脾，宁心安神 本法大部分用在心血不足，心失所养而导致的心神不宁之心脾两虚证。临床变现为心悸，胸闷，纳呆食少，头晕目眩，面色无华以及脉细弱。首选归脾汤加减，主要功效在于益气补血和健脾养心［12］。张师在临床上使用补血药的同时强调配伍适当理气药，如木香、砂仁、川芎、陈皮等，使“气行则血行”，补而不滞。

3.2 健脾化痰，升清泄浊 针对饮食不节、脾失健运、痰浊内生、上犯于心所致之胸痹、不寐、厥证等心系病证，多采用健脾化痰、升清泄浊之法。原因在于 “脾为生痰之源”，欲化痰需先健脾，脾强则痰自消。临床常用的方剂为二陈汤以及黄连温胆汤等加减。

3.3 健脾利水，化饮宁心 本法大部分用在脾肾阳虚，使得水饮停聚于内，上扰心包之水饮凌心证［13］。临床表现为心悸眩晕，伴呕吐清水痰涎，渴而不欲饮，下肢浮肿，苔白滑以及脉弦滑或沉细［14］。常用方剂为苓桂术甘汤或者四君子汤合二陈汤加减。

3.4 疏肝健脾，苦降辛开 临床通常于肝疏泄失常、脾失运化，肝脾功能失常导致的病证多见。大部分因为情志不畅，长时间的郁积致使肝损，又或者饮食不当以及劳倦疲损等［15］。大体的临床症状为胸闷，时欲太息，急躁易怒，腹胀便溏，夜寐不安以及脉弦等。张师临证多用逍遥散或柴胡疏肝散加减，常用白术、薏苡仁、山药、茯苓等健脾药，柴胡、枳壳、木香、佛手等疏肝理气药。

4 病案举例

患某，女性，68岁，2016年6月9日初诊。主诉：心慌伴肢体沉重半年。患者平素体质尚可，嗜食肥甘厚味。症见心慌时作，动则尤甚，伴肢体困倦，疲乏无力，身体重着，劳则益甚，食纳尚可，便溏，夜难入睡，舌淡胖边有齿印，苔薄白，脉速细滑。辅助检查：心电图示房颤。中医诊断：心悸（水饮凌心证）。治拟健脾化湿宁神。方用四君子合二陈汤加减治疗。药用：炒党参10 g，炒山药 30 g，苍术 10 g，炒白术 10 g，川厚朴 10 g，姜半夏 10 g，青皮 10 g，陈皮 10 g，炙鸡内金 10 g，炙远志10 g，木灵芝 10 g，合欢皮 10 g，合欢花 10 g，川芎 10 g，茯苓 10 g，茯神 10 g，川黄连 10 g，砂仁 3 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g。10剂，每日1剂，水煎分2次口服。二诊：2016年6月20日。症见偶有口干口苦，心烦少寐，食纳可，二便调，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细稍数。原方加黄芩10 g，续服14剂，每日1剂，水煎分2次口服。随访半年，症状未发。

按语：这种证候大部分是由于脾虚运化失常，使得湿聚化痰，侵犯心胸，致心阳损伤，气机受阻，形成心悸。中焦阳气虚弱，脾运化不足，湿邪内生化痰，上犯于心，所以出现心悸怔忡症状［16］；脾主肌肉，湿邪困脾，导致肢体沉重无力。此案将“脾统四脏”作为原则，构建健脾化湿宁神之法，运用四君子加二陈汤临床加减治疗。方内运用鸡内金以健脾消食；党参、苍术、半夏以及茯苓等益气健脾、燥湿化痰药；炙远志、合欢皮、茯神以及牡蛎等宁心安神药；川厚朴以及川芎等疏理气药；川黄连以及黄芩用以清热燥湿［17］。