《慎柔五书》中的痛症误案及其救治

鲍健欣

(上海中医药大学科技人文研究院，上海 201203)

《慎柔五书》为明末胡慎柔撰著。胡慎柔幼年寄育僧舍，及长皈依佛门，法名住想。其学识渊博，精通经史，曾患瘵疾，治愈后归乡行医，临终前将手札及生平著述授与石震并由其订正刊刻，名《慎柔五书》，主要论述痨病的证治。

1 痛症误案概况

《慎柔五书》共五卷，卷五记述了胡慎柔的治验病案，不乏对误治医案的救治。误案散见于风症、痢疾、痛症、杂症等各类病证，而半数为痛症医案，分别为头痛例、胃脘痛例、眼痛例、齿痛例，具体如下。

1.1 头痛

“一贵介，年三旬，先因齿痛，用石膏三钱煎服，顷即满头皆肿痛，牙根上腭肿势尤甚，俟天明稍退，盖得阳气故也。诊之，右关细洪，左关涩，左尺亦涩。余谓须纳气下达，方得脉和，定方名羌活散火汤：羌活酒炒五分，防风三分，酒连一分，酒芩二分，白茯苓一钱，人参二钱，甘草五分，半夏一钱，破故纸一钱，枸杞子一钱。二剂，其细涩脉即粗大，是阳气下行矣。头痛稍止，可见前头痛是下焦无阳，阴火上冲。服之八剂，头痛全止，齿根肿犹未退，脉则益和。余曰：将愈矣，此阳气已至恙所。果四五日出脓少许而瘳。”

1.2 胃脘痛

“一妇人，年五十余。素有心痛，久已疏矣。七月间，旧病忽作，医以宽中导气削坚攻血等剂，致中气愈虚，不思饮食，神惫。迎予治之，已五六日不食。诊之，六脉俱沉，惟脾胃弦细，似有神，寻亦难得；外证则心口痛，左胁胀硬，呕苦酸水，但能饮清汤，如吃米汤一口，即饱胀不胜，正木来克土之症也。然其人脉病虽笃，面色、肌肉犹不甚脱，忆古人凭证不凭脉之语，投以异功散加吴萸、干姜，佐以姜炒山栀三分。二帖，病失十五，再二帖而愈。”

1.3 眼痛

案1:“徽州方奉安令郎，十二岁。孩时乳母无乳，且喜酒，恐其父知无乳，私以果米食喂之，乳哺三年后，便眼弦红烂，此受母湿热故也，渐至眼不得开。延予治之，六脉俱洪。予曰：此肾水不足之疾，当益水以滋肝木，以六味汤加柴胡、山栀，数十帖而愈。时方秋候，余复言宜多服前剂，预培肾水，以助来春生发之气。彼怠缓不果，至春遂如予言。他医治以芩连凉心之剂，进至五日，眼不开，且发热不思食，作泻、咳嗽，此过伤苦寒，收降太过，致阳气受亏，胃气不升发也。复请视之，六脉俱八九至，按至骨则细无神，左心肝洪大于右，按之无力，此气血大虚，元气大惫之症。幸童子真元未散，尚可救药，亦须服药半年，方可见效。治以四君加黄芪、山药、门冬、五味。三月，发热、咳嗽稍可，作泻犹未止，教以服补剂参苓白术丸，间以前药，至半年，脉退六七，眼亦开矣，第赤烂上下黏腻未除，或时可，或时黏，此正气未全复，邪火未全退也，还当扶元气，而邪火自息。彼吝于参费，复用别医，以补血当归、生地之类，一两月，前症复作，眼复赤烂不开，反增恶寒发热，作泻、咳嗽如旧，事已告急。复求予诊，六脉俱细数，比前更甚。余许以八帖之后，恶寒不减，便不可回。服保元加白术、门冬、五味。四剂后，恶寒顿退，惟发热不已。余曰：盖恶寒者，阳气虚也，服四剂而祛之，阳尚强，尚可救疗。后以保元、四君加山药、门冬出入服之。至冬，眼弦赤烂已去，数脉俱退，止五六至，按之无力，眼中不时两眦有红胬入睛，此阳虚上越之故也。以补中汤去升麻，入熟附一二分，七八剂胬退，数脉亦退，仍治前剂而全愈。”

案2：“左光禄丞，年及四十，两目俱瘀肉满珠，他医与以祛风散热之剂，不效。余谓：脾主肌肉，此脾胃肉滞也。以桃仁泥二钱，枳实一钱半，连翘一钱半，元明粉二分，白芷二分，山楂肉一钱半，晚上日服一帖，至十帖而全愈。”

案3：“刘夫人，年五十余，忽眼疾，医以祛风散热养血之剂治之，不效。巳五六日矣，眼珠痛，声撼邻。予诊之，左关洪喘且大，此肝血不足，肝自生风也。细观之，左瞳神散大，痛不可忍，无红筋，加味逍遥一帖，服之痛止。一二时复作，此药力尽也。日服二剂，将六七帖，痛减十六，十二三帖全愈，后教以服六味地黄以生肝木。”

1.4 齿痛

“家慈，年五十三岁，齿痛不食，已几月矣。人误以旧方野蜂窠填入盐椒，羊胫骨为末擦之，满口皆碎，倍痛，愈不能食。而母以人中白，涂疳散抹之，方可进汤水，遂乘舟入城。诊之，右三脉俱伏，左寸关细，左尺洪缓。忖曰：拣方医病，不如以理思之。右三部伏，因齿痛不便食，脾胃失养故也；左寸关细者，缘脾胃虚，不能荣养心肝之血而然；左尺洪缓，乃湿热耳。用白术、甘草、陈皮补脾胃，四物汤以养阴血，苍术、茯苓、黄柏、知母以除尺之洪缓，胃之湿热，四帖而愈。”

2 误诊误治成因

《慎柔五书》的痛症误案，有对病因、病位的判断失误，亦有对病性的判断失误，此为最严重的失误，涉及到诊法、辨证、治疗3个环节。疾病是一个动态的发展过程，故中医诊治也是一个连贯变化的过程，三因素并非单独存在，往往相互影响、各有主次，共同导致误诊误治的发生。

2.1 诊法

中医诊法包括望闻问切四诊，是辨治疾病的依据，是获取辨证加工原材料的重要环节。四诊各有长短，必须四诊合参才能全面准确地收集到病情资料，为进一步辨治奠定基础。

头痛误案属于病因病性判断有误。头痛先由齿痛误用石膏而引起，诊法、辨证失误是重要因素。此头痛伴有牙根上腭肿势明显，且病势有至天明稍退的特征，由此推测前医可能问诊不全，对疼痛的特点、性质疏于了解，缺乏全面掌握，而脉诊亦不细致，后经胡氏诊治才发现其脉细涩而非实证脉象。故先前的辨证随诊法失误而偏差，将可能存在的虚实夹杂证判断成单纯的实证。

胃脘痛误案属于病位判断有误。因患者素有心痛病史，容易造成思维定式，前医没有详细询问、审察现有症状，未作仔细的鉴别诊断，仅凭既往病史，仍当作心痛之气滞血瘀证，用行气导滞、活血化瘀剂而招致中气受伐，痛未止又添不思饮食，病情愈笃。胃脘部位在心下，心痛与胃脘痛往往容易混淆，但胃脘痛常伴有恶心、呕吐、嗳气、纳呆等与脾胃运化功能失调有关的表现，后经胡氏诊之，可知其尚存在呕苦酸水、饮米汤即饱胀不胜等伴随症状，并以此作为鉴别要点进行救治。

眼痛误案1属于病因、病位、病性判断均有误。医治过程曲折多变，当中虽有病家不听医嘱的因素，但他医的失误乃是主要原因。患儿原本经胡氏用六味汤加味医治已愈，但未遵医嘱致病情复发，而他医不问既往病史及用药史，未追溯先前的治疗经过，亦未审察脉象，见眼治眼，导致元气大亏引起多种变证。

齿痛案属于病因病性判断有误。患者齿痛而误以旧方外用，可推测以往齿痛发作曾用过此方并获愈，故未经诊断就沿用旧方使病情加剧。

2.2 辨证

辨证是中医施治的主要依据。在中医学理论的指导下，通过四诊收集各种信息，并进行综合分析归纳，对疾病本质作出判断才能确立相应的治疗法则。若对疾病的辨证有误，则直接影响处方用药，治疗亦会发生偏差或失误，故辨证失误是导致误治的主因之一。

头痛及胃脘痛误案均因诊法失误在先故而影响辨证。头痛案对证候虚实辨别不清，属于八纲辨证有误。胃脘痛案主要存在脏腑辨证错误，将脾胃病证误作心系病证，对虚实亦有误判。

眼痛误案1除诊法外，脏腑辨证亦有误。他医见到眼不得开的症状，由于受到“目为心之使”的习惯性思维影响，又认为眼病多属火，从心火辨证，以黄芩、黄连等凉心泻火，使脾胃阳气受损而前症复作，更增添恶寒发热、泄泻咳嗽等症。

眼痛误案2及误案3属于病因辨证及八纲辨证有误。他医误以风热为主因，与祛风散热之剂均不效。案2实为脾胃肉滞，案3则为肝血不足，均误将脏腑功能失调之里证当成风热表证论治。

进一步分析可知，痛症误案普遍存在着证候真假判断失误。在疾病的发展过程中，证候的错杂真假十分常见，故真假判断失误亦是八纲辨证中最常见的失误。假象是是与疾病本质相反的现象，疾病的复杂性、多变性可造成真寒假热、真热假寒、真实假虚、真虚假实等不同证候。若遇到经治后病情反增不减者，或经多方治疗不效者，就应考虑到证候是否存在真假。

头痛误案患者最初发病只是齿痛，服石膏后却引起满头皆肿痛，且痛势要待到天明才稍稍减退，提示病情既然可随白昼阳气渐盛而缓解，就并非属于单纯实证，后投以健脾温肾、益气升阳兼疏风之药，痛止脉和，以方测证亦说明应辨为下焦阳虚之证。

胃脘痛误案患者本有心痛旧疾，前医当作气滞血瘀之实证，多用消导攻伐之剂，导致中气亏损，不但心口痛还出现左胁胀硬、呕苦酸水、饮米汤即饱胀不胜等外证，因其脾胃气虚，致使肝气横逆犯胃，属于因虚致实者，辨证立法仍着眼于虚证治之。

眼痛误案1患儿实属肾水不足之虚证，他医却误作心火内盛之实证；误案3因血虚而生风，前医误作风热之表证实证，其实两则误案疾病的本质均为真虚假实证。

2.3 治疗

虽然误诊常导致误治，但误治不仅是误诊的后果，而且不恰当的治疗亦往往成为误诊的原因之一。胡慎柔认为虚损的原因之一就是伤风失治或治之不当，大多因阳气虚弱，倒入于内，便化火而发热。凡劳心、嗜欲、七情、饮食、纵酒、饥饱过度均为内伤，初不自觉，久则成患，以致身热、头痛、恶寒等类似伤寒证候，实则非伤寒。医者若不明此因，骤用发汗或以寒凉泻火之剂，使清气下陷而浊气胀满，又用下法致中气愈发不足，加重病情甚至出现变证。

治疗失当可能掩盖疾病原有的症状，或改变某些典型表现，或引发新的病证，增添诊治的难度，也增加误治的几率。如眼痛误案1，因他医误用清心泻火之剂而不效，引发了发热不思食、作泻咳嗽等变证，病家复请别医治疗，用当归、生地等补血药造成二次误诊及误治，使病情更甚。

3 救治原则及特色

3.1 辨明病机

只有在病因病机上加以精准辨别，才能纠正因前医误治所造成的失误，防止变证的进一步发展。针对多数误案存在的虚实辨证不当，胡慎柔分别采用健脾益气、养血活血、健脾补肾、益气温阳等多种治法进行救治。

胃脘痛误案以阳气亏虚立论救治。因前医误用攻伐，致使脾胃虚弱，气虚无力推动导致气机阻滞，出现饱胀症状，故用异功散加吴茱萸、干姜健脾疏肝、行气化滞，兼温补脾阳。

眼痛误案3及齿痛误案主以气血亏虚立论救治。眼痛误案3前医以祛风药发散致使眼珠痛甚，胡慎柔详辨脉象左关洪喘且大，以血虚生风立论，给予加味逍遥散养血健脾，疏肝清热。误案齿痛患者误用野蜂窠而痛剧，因齿痛不便进食致脾胃失养，胡慎柔诊脉发现其右脉三部皆伏；因脾胃虚不能荣养心肝之血，则左脉寸关细，因内有湿热则左脉尺洪缓。故用白术、甘草、陈皮补脾胃，四物汤养阴血，苍术、茯苓、黄柏、知母除湿热。

眼痛误案1主以阴阳两虚立论救治。患儿先天禀赋已肾阴不足，他医用黄芩、黄连等苦寒之药又致元气受损，故用四君子汤加黄芪、山药、门冬、五味子健脾益气敛阴。后根据证情变化用保元汤加味、补中益气汤加减以补虚健脾温阳。

头痛误案主以阳虚立论救治。此为齿痛误治引起，胡慎柔用羌活散火汤，方中以补骨脂、枸杞子、白茯苓、人参等补肾助阳，羌活、防风等胜湿止痛。

3.2 脾胃为本

胡慎柔对于误治的纠正多立足于脾胃，其治疗法则秉承李杲、薛己的甘温益脾、补土培元的思想。方药以健脾益气、补肾温阳为主，常用四君子汤、六君子汤、异功散、补中益气汤等平和之剂顾护后天生化之源，使气血流畅，并擅长配伍黄芪、干姜、吴茱萸、补骨脂等温补之品。脾土虚损，杂病多端，若因火盛可致脾阴不足之症，胡慎柔也非单纯滋阴，而是运用阴阳互生之法，阴从阳生，阳从阴长，用人参、白术、茯苓、甘草、五味子、门冬之类。脾虚不能统血又可致血虚，故多用逍遥散加味以养血健脾。

3.3 精于脉诊

脉诊是古代医家诊断疾病的重要手段之一。临证时应注意脉象的真假，在某些时刻脉象与病证可能不相一致，甚至出现相互矛盾的状况。若脉证不符应四诊合参，仔细分析并慎重取舍。决定舍证从脉或是舍脉从证，也是医家诊治水平高低与否、诊治经验丰富与否的重要体现。

胡慎柔对脉学理论研究精深，在临证时十分善于捕捉分析各种脉象及脉象的细微变化。痛症误案均有诊脉记录及对脉象的分析，具有较高的临床参考价值。如误案头痛例胡慎柔诊得脉象偏涩，认为是下焦阳气亏虚、不能下行之故，据此拟定方药。并指出服药后脉象的变化由细涩即转为粗大，证治过程的记录完整而连贯。又如误案齿痛例逐一说明脉象的3个层次，右脉俱伏是因脾胃失养，左寸关脉细是因脾胃虚不能荣养心肝之血，左尺脉洪缓是因脾胃湿热并据此处以相应的方药。分析得丝丝入扣，清晰明了，将整个辨证思维的过程寓于脉诊之中，亦便于后人学习掌握。

4 结语

通过对《慎柔五书》痛症误案的分析可知，中医临床辨证思维对误诊误治有着重要影响。一方面，不同的病证常出现相似的表现，当相似或相同的症状达到一定量之后，医者就有可能不自觉地遵循原有的印象去诊治，由此所谓思维定式而引起误诊误治。另一方面，若医者过于主观，仅凭已有的经验机械套用，询问不周、诊察不细，不对具体问题具体分析，从而导致误诊误治。而反观胡慎柔对误案的救治，以切脉为要，认为虚损诸病久之皆属脾虚，治疗应阴阳兼顾。其对虚证辨治分明，救治则以脾胃为本，充分体现了其丰富的临床经验与特色。