胃癌根治手术联合术中腹腔热灌注化疗的诊治体会

陈 超

（辽宁省丹东市人民医院普外科，辽宁 丹东 118000）

现阶段，外科手术仍是治疗胃部恶性肿瘤唯一有效的手段方法。但即使是行根治性手术切除患者，仍有至少50%以上人群在术后2～3年内复发。参考国内外文献报道，胃癌手术治疗失败的主要原因是局部复发，通过再次手术发现大约30%的手术失败是由于手术区及其附近部位的复发所致，另有50%的失败原因是除复发外，同时有较广泛的腹膜播散转移。20世纪70年代至今，许多学者尝试对腹腔脱落细胞进行研究，进而发现胃癌患者中腹腔有脱落癌细胞占有较大的比重，这也是胃癌患者出现腹腔种植转移的根本原因[1]。因此，对于腹腔游离癌细胞阳性的患者，我们采用了胃癌根治术联合术中腹腔热灌注化疗的方法并取得了满意的临床疗效。现对我院2013年1月至2015年1月收治的36例胃癌患者的临床资料进行分析，以探讨其临床特征及治疗选择。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组共36例胃癌患者，均为我院术后随访病例。其中男22例，女14例；年龄35～77岁，平均56岁。全组病例均经胃镜并取病理活检诊断进展期胃癌，影像学检查提示胃周淋巴结肿大，无其他脏器癌转移，患者一般状态好，无心、肺等重要脏器合并症，手术指征明确，无手术禁忌，均行胃癌D2根治术。行根治性远端胃切除31例，行根治性全胃切除5例。术中探查肿瘤位于胃后壁6例。腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞阳性患者20例，肉眼见肿瘤侵犯浆膜无其他肉眼可见转移病灶28例，二者共有12例。

1.2 手术及术中腹腔热灌注化疗：患者仰卧位，全身麻醉生效后，常规消毒铺无菌单，取上腹部正中绕脐切口顺次进腹。探查肿瘤位置、大小、浆膜受侵程度及与周围组织关系，其他腹盆腔脏器无转移。首先，以少许生理盐水冲洗瘤床及Douglas窝（如肿瘤位于胃后壁，打开小网膜后冲洗），用注射器收集冲洗液各50 mL，分别做细胞学及流式细胞学检查。然后全面检查腹盆腔，无远处脏器转移，行D2根治术。细胞学及流式细胞学快速检查结果回报提示腹腔冲洗液有游离癌细胞存在或肉眼见肿瘤侵犯浆膜。行术中循环热灌注化疗：奥沙利铂300 mg+右旋糖酐4000 mL，腹腔温度控制在42～43 ℃，通过热灌注化疗机行腹盆腔循环热灌注化疗，时间为60 min。最后，洗净化疗液，于吻合口旁放置引流管，关闭腹腔，结束手术。

2 结 果

术后病理诊断高中分化腺癌，少部分区域呈印戒细胞癌病例19例，低分化腺癌17例，肿瘤均不同程度侵及、穿透胃壁浆膜层，同时表现有淋巴结转移癌。术后未发现吻合口瘘、肠粘连梗阻、出血等并发症，同时依据NCCN指南均行全身化疗6～8个周期，每3～4个月复查，包括胸部X线片、胃镜、CT及肿瘤标志物等，现已随访36个月，仅有2例复发，再次手术至今，无死亡病例。

3 讨 论

目前，胃癌根治手术被公认为胃癌的主要治疗手段，而其他辅助治疗方法仍未形成有确实疗效的标准方案。尤其在术后腹腔种植转移方面，还没有有效的防止方法。直到20世纪80年代，腹腔热灌注化疗才被认可和重视，同时在临床上广泛应用，但临床效果多不理想。这主要原因是对腹腔热灌注化疗的药物代谢动力学特点及适应证把握不准确造成[2]。

导致腹腔种植转移的机制是由于腹腔存在脱落的游离细胞，包括肿瘤侵透浆膜层后以及术中组织挤压、脉管损伤后脱落到腹腔的癌细胞。其可分布于腹腔的各个部位，待时机成熟后便在腹膜着床并生长[3]。脱落癌细胞及腹膜转移瘤通常缺乏支配血管，治疗药物必须直接与肿瘤接触才能发挥作用。因此应当将药物溶于大容量液体中进行腹腔化疗才能达到治疗目的。热疗本身对肿瘤细胞具有杀伤作用，主要体现在破坏肿瘤细胞的膜性结构、抑制血管生成、提高机体免疫功能及诱导细胞凋亡等方面[4]。其与化疗结合可产生协同效应：①加热改变细胞膜的通透性，有利于化疗药物的渗透吸收；②加热可使某些化疗药物如铂类的细胞毒性增强；③加热改变了化学药物的药物代谢动力学，使肿瘤局部血流量增多，而使瘤内的药物浓度增加；④加热抑制肿瘤细胞对化疗药物损伤的修复。所以说，热疗与化疗联合其疗效要好于单纯化疗。

腹腔热灌注化疗逐渐受到临床医师的认可，但是其并非适用于所有进展期胃癌患者。Elias进行了腹腔热灌注化疗的药代动力学研究，奥沙利铂腹腔灌注在43 ℃，持续30 min后，药物吸收达50%，腹膜及局部组织内药物浓度达到血液浓度的25倍。但是该研究显示，药物的局部渗透力为1～3 mm，这意味着肿瘤种植结节＞3 mm时将超出药物的作用范围。这也是许多晚期腹膜转移癌患者腹腔化疗失败的主要原因[5]。严格地说，腹腔热灌注化疗主要用于杀灭腹腔游离癌细胞，预防和降低局部复发率。一般认为适用于腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞阳性或肉眼见肿瘤侵犯浆膜而无其他肉眼可见转移病灶，可行根治性切除手术的患者。对于局限而散在的种植结节也可考虑先做腹膜切除，使整个腹腔无肉眼可见病灶，然后再进行腹腔热灌注化疗。但该治疗方法多见于结直肠癌合并腹膜转移的患者，而针对胃癌种植转移而行腹膜切除联合腹腔热灌注化疗其并发症相对高，疗效不理想。

腹腔热灌注化疗是一种较为安全的治疗措施，未发现术后吻合口瘘、肠粘连梗阻、出血等并发症。我们在实践中总结术中行腹腔热灌注化疗整个过程中应该注意以下4点：①开腹时应仔细，减少出血，避免血液流入腹腔造成冲洗液中血细胞过多而影响血细胞检查；冲洗用的无菌生理盐水不宜过多，200～300 mL即可，而且要在收集的冲洗液中放入抗凝剂，当肿瘤位于胃后壁时，应打开小网膜囊后冲洗；②腹腔化疗的药物选择奥沙利铂相对较为敏感，腹腔灌注液应选择与化疗药物相适应的溶液（如右旋糖酐），液体量应不少于3000～4000 mL，而且尽量使用等渗液；③腹腔热灌注化疗结束后要认真检查所有创面并仔细止血，因长时间高温可造成创面的微血管扩张而导致出血；④手术结束后出现一过性血压降低、脉搏增快，这主要是由于热疗导致全身血管扩张、血容量相对不足，可适当增加胶体液补充，但要防止过量而增加心脏负荷。

综上所述，对于腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞阳性或肉眼见肿瘤侵犯浆膜而无其他肉眼可见转移病灶，行胃癌根治术联合术中腹腔热灌注化疗是一种安全、有效的治疗手段，只要是严格地掌握好适应证，可以预防或降低局部复发率、提高患者生存期。建议条件相对成熟的医院可以进行推广与应用。