3例脑卒中并发大疱性类天疱疮患者的中西医结合护理

杜闻媛

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

大疱性类天疱疮是常见的自身免疫性表皮下水疱病[1]。临床好发于60～70岁以上的老年人，典型损害为皮损泛发全身，在红斑基础上或正常皮肤上发生紧张性大疱，成半球形，大小不等（1～7 cm）,初起时疱液清亮，后可变混浊或呈血性，糜烂面常覆以痂皮或血痂，尼氏征呈阴性[2]。脑卒中患者大多伴有不同程度的躯体移动障碍，并发大疱性类天疱疮后，极易形成压疮并发皮肤感染甚至危及生命。系统的使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂是大疱性类天疱疮最主要的治疗方法[3]。我科于2016年3月至2017年12月收治3例脑卒中并发大疱性类天疱疮的患者，在系统治疗的同时加强中医辨证护理措施，收到良好的效果，现总结如下。

1 临床资料

3例患者均为男性，年龄67～73岁。患者均以“脑卒中”诊断收入院治疗，均伴有不同程度肢体瘫痪，不能自行变换体位。3例患者均无明显诱因开始四肢出现水疱伴瘙痒，嗜酸细胞明显增高，经进一步组织病理检查及血液间接免疫荧光检查，确诊为大疱性类天疱疮。3例患者皮损面积≥50%。给予地塞米松10 mg静脉点滴，每日1次。较大水疱，局部用Ⅲ型安尔碘消毒后针刺放液；给予乳酸依沙吖啶洗剂湿敷，每日2次；破溃处给予盐酸环丙沙星乳膏10 g+1.5%醋酸曲安奈德乳膏10 g混合外涂，每日3次。治疗后水疱消退，破溃处结痂，无新生水疱。经过35～40天治疗，未发生任何并发症，激素量减量为强的松10 mg口服，好转出院。

2 护理

2.1 生活起居护理

2.1.1 3例患者均安排在单间病室，避免交叉感染。室温保持在24～26℃。每日两次进行负离子空气消毒，每次15分钟。各项治疗、护理、起居有常，避免情志刺激，保持心情舒畅。

2.1.2 保持呼吸道通畅，平卧位时头偏向一侧；3例患者均应用气垫床，防压疮，用软枕、软垫保持患者的膝关节、踝关节置于功能位，防止产生畸形；定时翻身，对受压部位、骨隆突处垫软垫减压。

2.2 病情观察 每日观察、评估患者意识及四肢肌力活动情况，及时发现患者有无新的梗死病灶出现。监测患者的生命体征、尿量情况，保证患者输液通畅。观察疱疹有无破溃糜烂、渗血、渗液及新发的红斑、水疱情况。

2.3 皮肤护理

2.3.1 3例患者周身散在水疱、大疱，对直径≥1.0 cm的大疱，局部用Ⅲ型安尔碘消毒后，用一次性注射器沿疱壁下缘将疱液抽吸干净，给予乳酸依沙吖啶洗剂湿敷，每日2次。次日水疱干燥、结痂。直径＜1.0 cm水疱肤可自行吸收，翻身时动作宜轻柔，保护局部皮肤，防止水疱破溃感染。

2.3.2 皮损破溃伴有少量渗出的部位，遵嘱给予乳酸依沙吖啶洗剂湿敷，每日2次。3日后3例患者皮损渗出均减少，大部分干燥结痂。皮损表面痂皮不易脱落时，忌撕剥游离的表皮，以免扩大皮损面积，增加感染的几率。3例患者皮损结痂3日后自行剥脱，留有色素沉着，无感染的发生。

2.3.3 给予患者静脉输液治疗,其中1例采用中心静脉（劲内静脉）置管，2例采用外周静脉留置针。静脉穿刺时止血带不能直接接触皮肤，局部用4层无菌纱布包裹后再结扎止血带进行穿刺。穿刺部位选择正常的皮肤，用无菌透明贴膜覆盖。无菌透明贴膜每7天更换1次；1例患者因出汗较多，穿刺处周围潮湿，立即更换无菌透明敷料。1例患者留置针无菌透明贴膜下出现新生水疱，给予更换穿刺部位，新生小水疱给予乳酸依沙吖啶洗剂湿敷，保持局部清洁干燥，2日后水疱干燥结痂。

2.4 情志护理

2.4.1 凡五志过极，心火暴甚，可引动内风而发中风，其中以郁怒伤肝为多。护理上要保持患者情志舒畅，避免七情刺激。我科采用音乐疗法，根据五音入五脏的原理，在为患者进行偏瘫治疗同时，为患者播放疏肝解郁的《大胡笳》；缓解焦虑恐惧的《秋思》、《云水禅心》每日1次，每次20分钟。使患者情绪平稳，舒缓情志，提高患者对治疗护理依从性。

2.4.2 与患者建立良好的护患关系。3例患者均为老年卒中患者，具有易受暗示性心理特点，治疗操作前护士向患者解释各项治疗和检查目的，注意事项，患者有意识的配合护士进行治疗护理，达到事半功倍的效果。

2.5 饮食护理

2.5.1 患者因皮损广泛，自身消耗大，大量蛋白质、体液、电解质丢失，故给予患者高蛋白、高热量、高维生素，清淡易消化的食物。同时忌辛辣刺激、牛羊肉、海鲜等腥发食物。

2.5.2 3例患者中医辨证分型均为痰热腑实证，饮食宜清淡降火。可食用清热祛痰的食物，如芹菜、黑木耳、苦瓜、番茄、莲藕、香蕉、西瓜等凉性蔬菜和水果。给予“复脑膳”胃管鼻饲以平肝补虚，益智健脑。“复脑膳”是以黑木耳、桃仁、海带、果仁、芹菜、胡萝卜、山楂、腐竹、菠菜、荸荠、黄豆芽菜加盐、鸡精等调味品调拌而成，长期食用具有平肝补虚，益智健脑的作用。保证患者营养平衡供给，3例患者未发生低蛋白血症，配合治疗护理水疱快速干燥、结痂、脱落。

2.5.3 3例患者均为鼻饲饮食，根据患者营养状况分为白天每3小时鼻饲饮食1次，晚间每5～6小时鼻饲1次。

2.6 预防感染 3例患者均大量应用糖皮质激素，易诱发或加重感染。保持床单位的清洁、干燥；床单、被套污染后及时更换；病室每日进行负离子空气消毒2次；床单位配洁芙柔免洗手消毒凝胶，护士做好陪护人员的健康教育，陪护人员为患者进行日常生活护理前进行手卫生。

2.7 出院指导

2.7.1 告知患者出院后，定期门诊复查，一旦出现新发水疱及时就诊。患者应用激素药物，遵嘱减药或停药，不可擅自减停，以免复发或加重。

2.7.2 出院后根据肢体的功能进行分级功能训练。原则为：肢体功能0～1级者，意识运动+被动运动；2级者，意识运动+被动运动+屈伸肌共同运动；3～4级者，主动运动+被动运动；5级者，负重主动运动。意识运动：意在精神集中患侧肢体，用意识支配肢体各关节做屈、伸、旋、展等各种功能运动，以促进运动反射弧的重新建立。被动运动：由他人被动的为患者做各关节地屈、伸、旋转、内收、外展等运动。主动运动：自主完成各关节的功能活动和完成由坐-站-原地踏步-扶杖行走-徒手正确步态的缓慢行走。负重的主动运动：将500～4 000 g沙袋固定在患肢上做各种功能运动，沙袋重量由500 g逐渐增致4 000 g[4]。每日早晚2次进行功能锻炼，每次30分钟。

3 小结

中医经过长期的临床实践，对脑卒中的护理积累了丰富的经验。强调整体观念、辨证论治与未病先防、既病防变的概念更加符合现代医学模式，并以注重患者生存质量为终极目标。本组3例脑卒中并发大疱性类天疱疮患者采用中西医结合护理，加强辨证饮食护理，因吞咽困难采用鼻饲饮食的条件下，保证患者三高饮食的营养供应，使患者周身散在的水疱、大疱迅速干燥、结痂，皮损破溃处干燥结痂，未发生感染。