38例老年重症苯二氮卓药物中毒患者的护理

郝 倩

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

苯二氮卓类(benzodiazepines，BZ)药物是目前临床常用的镇静催眠药物[1]，苯二氮卓药物服用过量引起中毒，可出现大脑皮层和脑干功能抑制，出现意识障碍、呼吸抑制、心血管功能障碍，血压下降，严重者可危及生命。老年人基础代谢率低，代谢酶系统随年龄增长而活性降低[2]，因此老年苯二氮卓类药物中毒患者临床症状重。我院急诊科2015年6月至2017年7月共收治38例老年重症苯二氮卓类药物中毒患者，经积极抢救与护理取得了很好的效果。现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院急诊科2015年6月至2017年7月共收治发病6小时内老年重症苯二氮卓类药物中毒的患者38例，男8例，女30例，年龄60～86岁，平均（71.9±6.19）岁，因各种社会心理服药自杀26例，因精神病加重或复发4例，因痴呆或脑血管病误服过量药物6例，原因不明2例。其中舒乐安定中毒30例（服药量20～100片），安定中毒8例（服药量20～60片），患者均伴有不同系统基础性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病等，患者来院时均伴有不同程度意识障碍，格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale GCS）3～8 分。

1.2 治疗方法 进入急诊室后立即建立静脉通路，明确诊断后予洗胃、补液，利尿促进毒物排出，同时纠正机体酸碱代谢紊乱，维持生命体征平稳，药物治疗包括：纳洛酮1 mg静脉推注，其后每2小时予静脉推注纳洛酮1 mg，直到患者意识清醒。醒脑静20 mL，混合入250 mL生理盐水溶液进行静脉滴注，1次/天，直至患者意识清楚，痊愈出院。

1.3 转归 患者转归与服药量、服药至抢救室时间、合并呼吸系统疾病密切相关，本组中2例患者抢救无效死亡，其中1例患者74岁，口服舒乐安定40片，服药3小时后就诊，同时合并肺心病，出现严重呼吸衰竭，低氧血症死亡。另外1例患者81岁，口服舒乐安定80片，服药后8小时被家属发现意识障碍而就诊，来院时即为深昏迷，低血压，呼吸循环衰竭抢救无效死亡。其余36例患者恢复良好，3例患者3小时内意识恢复，7例患者6小时内意识恢复，19例患者12小时内意识恢复，5例患者24小时内意识恢复，2例患者3天内意识恢复。

2 护理

2.1 洗胃的护理 服毒后6 h内均应洗胃，一般认为服药5 min内洗胃可减少药物吸收量的2/3，30 min减少1/3，1 h减少1/10，因此，尽早彻底的洗胃是抢救苯二氮卓药物中毒的关键[3]。老年患者洗胃液宜选用32～35℃温开水，其温度接近体温，液体进入胃内后，对机体刺激不大，同时注意灌洗量，每次灌入300 mL，反复冲洗，直到洗出液澄清、无色、无味、无残渣为止。老年患者各项生理反射减退，为减少误吸的发生，我们选择电动洗胃机间歇洗胃，即电动洗胃机洗胃3～5个循环后分离胃管，用腹部按摩、注射器冲洗抽吸的方式人工洗胃，洗胃后予33%MgSO480～100 mL在拔胃管前注入或口服，以促进肠道内药物排出体外。通过严格控制单次灌洗量，避免由于灌入量过大引起迷走神经兴奋，导致反射性呼吸、心跳停止。本组患者无1例在洗胃过程中出现反射性呼吸抑制、心跳停止。

2.2 迅速建立静脉通路 迅速建立静脉通路以保证药物及时应用，加速毒物排泄。积极补液则是促使毒物随尿排出的最简单措施。患者如果无心功能不全等禁忌，24小时输液量需2 000 mL以上，同时应用速尿促进毒物排出。本组患者中2例在输液过程中出现心慌，憋气，查心电图、心肌酶无明显变化，考虑输液速度过快，影响心功能，立即控制输注速度，予速尿利尿治疗，患者症状好转，因此在治疗过程中严格掌握输注速度，避免加重心脏负担。

2.3 严密观察生命体征 苯二氮卓类药物中毒影响双侧大脑半球广泛皮层功能及脑干网状激活系统，患者容易出现意识障碍、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降等生命体征变化，本组患者均出现不同程度意识障碍，瞳孔缩小，28例患者出现血压下降，20例持续多巴胺泵入维持血压平稳。每15～30 min监测生命体征1次，注意血压、呼吸、心率、周围血氧饱和度情况，并观察患者神志、瞳孔变化，密切观察出入量的变化。

2.4 呼吸道护理 苯二氦卓药物对中枢神经系统的抑制作用主要是抑制呼吸中枢，而老年患者尤为严重。本组患者周围血氧饱和度出现不同程度下降，在彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅的前提下予吸氧及呼吸兴奋剂治疗。予鼻导管或面罩低流量吸氧，氧流量2～4 L／min，根据情况可将氧流量调整至8～10 L／min，维持外周血氧饱和度90%以上，呼吸衰竭时即给予经口气管插管接呼吸机辅助通气。本组患者中28例通过低流量吸氧（2～4 L／min）即可获得比较满意的外周氧饱和度，7例患者需高流量吸氧（4 L／min以上）同时加用呼吸兴奋剂维持静脉点滴可维持血氧饱和度90%以上，3例患者呼吸衰竭呼吸机辅助呼吸，其中1例患者由于年龄大，服药量大，服药至抢救时间长，药物吸收充分，来院已出现低血压，呼吸循环衰竭，予多巴胺持续泵入，气管插管呼吸机辅助呼吸，患者病情重抢救无效死亡。另外1例患者合并肺心病，肺心病较严重，平时血气氧分压在60～70 mmHg，此次舒乐安定中毒后出现严重低氧血症，气管插管呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度不能改善，循环衰竭，经抢救无效死亡。1例患者年龄70岁，无呼吸系统疾病，口服安定60片后出现呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸后，血压平稳，血氧饱和度稳定95%左右，24小时内安全脱机，恢复自主呼吸。

2.5 做好基础护理 开展预见性护理，保持床铺整洁，统一应用医用防压疮气垫床垫，每2小时翻身拍背，预防压疮及坠积性肺炎；每日早晚口腔护理1次，随时保持口唇湿润；保持会阴清洁及留置尿管的通畅，减少感染机会。

2.6 纳洛酮联合醒脑静治疗的护理 纳洛酮是阿片受体拮抗药，能竞争性拮抗各类阿片受体，同时逆转阿片激动剂所有作用，可引起神经高度兴奋，使心血管功能亢进，用于急性酒精中毒[4]，具有解除呼吸抑制、催醒作用。在纳洛酮治疗期间需要重点观察患者意识情况、血压、心率变化。本组患者中3例患者在使用纳洛酮后出现烦躁，四肢无意识动作，考虑纳洛酮过量，立即调整为纳洛酮用量减半治疗，患者烦躁逐渐好转。5例患者在纳洛酮静脉推注后血压升高20～30 mmHg、心率增快 30～50 次/分，约 20～30 分钟后恢复至基础水平，考虑与纳洛酮推注速度过快有关，通过减慢纳洛酮推注速度（纳洛酮 1 mg推注＞2分钟），患者血压升高、心率增快发生几率减少。1例患者在纳洛酮治疗过程中突发四肢抽搐，双眼上翻伴口吐白沫，考虑癫痫发作，立即予地西泮 10 mg静脉推注治疗终止癫痫发作，患者既往无脑血管疾病及癫痫史，考虑与纳洛酮副作用有关，为避免再次发作癫痫遂停用纳洛酮，继续醒脑静及补液对症治疗。醒脑静注射液是由传统中药名方“安宫牛黄丸”经科学方法提取精制的水溶性注射液[5]，主要由麝香、冰片、栀子、郁金等中药组成，现代药理学证实，醒脑静注射液可以迅速完全的透过血脑屏障，直接作用于中枢神经系统，兴奋呼吸中枢，清除氧自由基例，增加中枢对缺氧的耐受性，改善脑细胞的水钠代谢，促进意识恢复。醒脑静每日静脉滴注1次，现配现用，醒脑静与其他西药序贯治疗时两药间间隔生理盐水，减少药物间相互反应，减少药物副作用的发生。

2.7 心理护理 加强清醒患者的心理支持，建立良好的医患关系，通过眼神、语气等非语言性交流，取得患者信任。同时做好患者家属的心理护理。

本组患者来院即有不同程度意识障碍，部分家属担心救治无效或害怕留有后遗症失去治疗信心。医护人员对家属在心理上给予同情、体贴、鼓励和安慰。一方面将患者年龄大，抵抗力弱，代谢机能差，中毒易致严重后果的现实如实相告，使其在心理上有所准备。另一方面又将单纯苯二氮卓类药物过量死亡率相对较低的信息传递给家属，使其树立信心，专心配合治疗和护理。本组1例患者家属曾一度对患者抢救丧失信心，准备放弃治疗，通过及时与之沟通和宣教，使患者家属重拾信心，积极配合抢救，患者最终转危为安。

3 体会

由于苯二氮卓类药物在口服后迅速从胃肠道吸收，主要抑制中枢神经系统和心血管系统，使患者很快出现昏迷呼吸抑制而致呼吸循环衰竭死亡。由于老年人存在体质差，基础代谢率低，肝酶活性降低等生理特点，发生苯二氮卓药物中毒后意识障碍较重，病情更加凶险，对医护人员提出更高的要求。接诊后迅速建立静脉通路，保持呼吸道通畅，严密监测生命体征，保持生命体征平稳。予鼻导管或者面罩吸氧，必要时气管插管呼吸机辅助呼吸，使周围血氧保持在95%以上。尽早洗胃，减少药物的继续吸收。及时加用解毒药物，注意给药方式、给药速度，密切观测药物副作用，及时调整治疗。做好基础护理，及家属的心理护理。提高抢救成功率。