15例带趾伸肌腱及皮神经足背游离皮瓣修复手背患者的护理

范 莹 陈 杨

（天津市天津医院，天津 300160）

带趾伸肌腱、皮神经的足背游离皮瓣是临床上常用的足部复合皮瓣。应用带趾伸肌腱的足背皮瓣行一期修复，有利于缩短疗程，减轻病人痛苦[1]。我院2011年10月至2015年9月采用带趾伸肌腱、皮神经的足背游离皮瓣一期修复手部肌腱皮肤缺损，供区创面直接缝合或中厚皮片修复15例，达到满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男10例，女 5例，年龄17～46岁。受伤原因：机器绞伤11例，车祸辗挫伤4例。手背皮肤缺损面积：4 cm×6 cm～10 cm×14 cm。指伸肌腱缺损1～3根。

1.2 手术方法 手部与足部分别采用臂丛神经阻滞和硬膜外阻滞麻醉，彻底清创，修整指伸肌腱远近两断端及手部皮神经。游离动、静脉作为受区血管。在与患手同侧的足背上标出需要切取皮瓣的范围，观察肌腱缺损情况，选择切取趾长伸肌腱数量及长度，皮瓣内均带腓浅神经皮支。使游离皮瓣移至受区后间隔缝合固定，直接缝合皮瓣供区或游离中厚皮进行植皮。术后对症给予抗炎、抗凝、止痛治疗。掌侧进行石膏托固定，严格卧床休息，禁止吸烟、加强保暖，严密监测皮瓣血运、颜色、温度及毛细血管反应。

1.3 治疗效果 本组15例皮瓣全部成活，其中3例发生静脉血管危象，经切口放血，静脉应用抗血管痉挛药物后，2例危象解除，1例出现部分表皮坏死，脱痂后愈合。供区植皮一期愈合。随访12～24个月修复手指及组织瓣色泽、质地良好，恢复抓捏功能，足部功能恢复满意。

2 术前护理

2.1 心理护理 患者突然受伤，疼痛难忍，难以接受手部组织缺损，担心手术效果及预后，难免产生许多不良情绪。其中7例患者出现亢奋的心理反应，表现为紧张、主诉多、手发抖。针对此类患者，护理人员认真倾听患者主诉，对患者的主诉给予理解支持，科学的讲解伤口愈合与预后功能恢复问题，使患者对医护人员产生信任感和安全感，消除紧张情绪。8例患者出现抑郁的心理反应，表现为焦虑、恐惧、悲观。针对此类患者护理人员耐心讲解手术方法及相关治疗，避免使用带有暗示的消极性语言。使患者了解不良情绪会影响皮瓣的成活，帮助患者调整好自己的情绪，保持健康的心态。通过积极的护理干预，15例患者均能面对受伤事实，主动配合治疗。

2.2 术前准备 脱去或剪开患者伤侧的衣袖，充分暴露受伤肢体。严密监测患者的生命体征及全身情况。观察患肢受伤情况，如皮肤的完整性、出血、肿胀、伤口污染程度以及有无畸形和各关节的活动情况。完善相关临床检查化验。手术部位及足部供皮区皮肤准备，术前6小时禁食4小时禁水。

3 术后护理

3.1 皮瓣血管危象的护理 血管危象是皮瓣移植手术后最容易发生的，可分为动脉血管危象和静脉血管危象。静脉血管危象的主要表现为皮瓣颜色由红润逐渐转变为青紫，肿胀明显，毛细血管充盈时间缩短或消失，表面常出现水泡。动脉血管危象主要表现为皮瓣颜色苍白或灰白，皮肤皱纹加深，皮温较低，张力下降，毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱或消失，指端侧方切开不出血或有少量暗红色血液渗出。本组3例患者出现静脉血管危象，告知医生，及时给予切口放血及药物治疗后，2例症状有所缓解，皮瓣颜色逐渐恢复红润。1例出现部分表皮坏死，脱痂后愈合。无动脉危象发生。

3.2 皮瓣出血的护理 早期皮瓣少量渗血为正常现象，可不予特殊处理，术后密切观察皮瓣情况，皮瓣一旦肿胀明显、触之有波动感、压迫皮瓣边缘有新鲜或暗红血液流出，提示皮瓣下有出血，立即通知医生，配合医生拆除患者部分缝线，促进皮瓣下积血排出。若处理后皮瓣仍有新鲜活动性出血，对患者实施轻度加压包扎20～30 min，若处理后仍有出血，考虑立即进行手术探查。本组1例患者发生术后出血。经早期发现和处理，出血得到了有效的控制，未进行手术治疗。皮瓣的成活离不开密切观察与精心护理。护理人员应做到早发现，早汇报，早处理。

3.3 一般护理 保持病室安静，定时通风，病室内严禁吸烟。严密观察生命体征及全身情况。术后用60 W照灯持距患指40 cm续照射伤指1周，，每日观察并记录皮瓣温度。每天给予红外线激光治疗仪照射30 min，促进缺损组织修复。

3.4 体位护理 术后指导患者采取平卧位或健侧卧位，绝对卧床7～10天，避免压迫患肢，影响血运。应用上肢体位垫抬高患肢10～20 cm，促进静脉回流。抬高提供皮瓣的足部，降低张力，减轻切口疼痛，促进组织的愈合。指导患者进行双下肢的踝部运动，可使用下肢气压治疗仪，以防下肢深静脉栓塞的发生。指导患者床上使用便器，嘱患者排便时避免过度用力，防止发生动脉血管痉挛。

3.5 饮食护理 早期可选择清淡易消化饮食，可食用营养丰富的流质或半流质饮食。避免食用豆浆、牛奶等易引起腹胀的食物。后期可选择含粗纤维、高热量、高维生素的食物，告知患者多饮水，保持大便通畅，预防便秘的发生。

3.6 心理护理 认真评估患者的心理情况，定期向患者讲解复合皮瓣的相关知识，如切取范围及层次、治疗过程、并发症等知识，反复讲解遵医行为的重要性，并积极解答患者的疑惑。每周3次每次约1小时。嘱患者保持心情愉悦，积极与护士、家属及病友相互交谈，及时疏解不快。

3.7 术后康复治疗 为防止关节僵硬、肌腱粘连和肌肉萎缩影响手部功能的恢复，术后尽早进行系统的功能锻炼[2]。术后2周常规拆线，并开始刺激皮瓣。术后2～3周指导患者行手部关节功能锻炼，可选择橡皮条支具，进行肌腱固定式运动训练和主动的肌腱滑动训练，告知患者进行抗阻力伸指运动后手指放松，借助橡皮条的力量使手指恢复至屈曲位，促进肌腱滑动，而减少肌腱和腱鞘内的粘连。在术后4～5周指导患者进行手指屈伸运动，控制局部瘢痕的发生，术后6～8周指导患者进行温和的抗阻训练，逐渐过渡到渐进式抗阻训练。

4 小结

带趾伸肌腱肌皮神经足背游离皮瓣移植是修复手背复合组织缺损的有效方法。彻底清创、有效的皮瓣移植和精心护理对手术成功和患者恢复非常重要。护理干预提高患者对疾病认知是决定患者行为的关键因素，直接影响疾病的发生、发展及转归。而患者的知识水平、个人特点，疾病的既往经历、情感体验等都可能对疾病认知水平产生影响[3]。本组15例患者均为意外伤害，且以中青年为主，意外伤害使患者暂时失去劳动能力，为家庭增加经济负担，对住院环境不适应及被动体位的不适应使得患者情绪亢奋或抑郁，通过积极的护理干预可在一定程度缓解紧张、焦虑等不良情绪。术后严格按照皮瓣移植的护理要点认真观察，去除诱因、及早对症处理，保证皮瓣移植成功[4]。