审虚瘀寒结之因，治不通则痛之苦——张伯礼教授治疗慢性前列腺炎临证经验*

昝树杰，吕　玲，李　霄，江　丰

（天津中医药大学，天津　300193）

前列腺炎是前列腺腺体在病原微生物和（或）某些非感染性因素刺激作用下发生的炎症反应，患者出现以小腹部、会阴部、腰骶部等前列腺周围区域的疼痛、不适；或者尿频、尿急、尿等待、尿道口异常分泌物等排尿不适症状为主要表现的一种疾病。根据病因和发病情况一般可分为急性细菌性前列腺炎和慢性前列腺炎[1]。其中，慢性前列腺炎高发于成年男性，有调查显示35%～50%的男性在其一生中的某个阶段都曾受到慢性前列腺炎的困扰[2]，并且慢性前列腺炎在前列腺癌的发生发展以及复发中均有重要的作用[3]，慢性前列腺炎患者如果不及时治疗还会导致男子不育。因前列腺的周围被组织被膜包绕，前列腺的上皮有脂膜存在，使用抗生素治疗未能取得满意的疗效[4]。而中医学将慢性前列腺炎归为“劳淋、白浊、精浊”等范畴，在治疗上有着独特优势。张伯礼教授从事中医临床工作数十载，对于慢性前列腺炎的治疗有着独到的见解，笔者有幸跟随张教授学习，现将吾师诊治慢性前列腺炎的临证经验分享如下。

1　重辨证，审病机

《景岳全书》中提到：“有浊在精者，必由相火妄动，淫欲逆精，以致精离其位，不能闭藏，则源流相继，淫溢而下，移热膀胱则溺孔涩痛，清浊并至，此皆白浊之因热证也。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛·五淋二浊源流》中提到：“故邪热内结，真精不守，而白物游淫而出，此所以名白淫。”很多医家在治疗慢性前列腺炎上注重清热解毒。而相关研究显示，通过对慢性前列腺炎进行细菌培养检测发现，慢性细菌性前列腺炎只占慢性前列腺炎患者总数的5%～8%[5]，由此可知，慢性前列腺炎大部分为慢性非细菌性炎症。所以张教授认为治疗慢性前列腺炎时不能只注重清热解毒，而应重视临床上患者所苦，“不通则痛”正是患者最感痛苦之处，也是慢性前列腺炎的主要临床表现，临床应着重解决“不通”的问题，通则不痛。张伯礼教授常教导我们：“作为中医也要掌握一定的西医知识，关键是要建立中医思维，利用好现代检查手段，参考而不盲从；好的中医医生在临床上还应善于问患者所苦，并能抓住主要矛盾，就是要从患者的诸多不适症状中总结出能反映病机的主要矛盾，治疗时直击疾病的要害，其他症状则随之而解。”

2　审因论治，通则不痛

张伯礼教授将整个慢性前列腺炎的发展过程总结为“因虚、因瘀、因寒、因结”4个证候要素，“虚、瘀、寒、结”也是慢性前列腺炎发展不同病理阶段较突出的病因特点，并且每个病因都是导致“不通则痛”的重要因素，所以张教授通过审查病因，可知慢性前列腺炎患者所处的病理阶段，处方用药既突出该阶段的特点，又注重对于疾病发展特点的整体把握，序贯前瞻联合用药，补泻兼施，温通散结，最终回归于“通则不痛”的根本治法。

“因虚、因瘀”阶段是慢性前列腺炎的早期病理阶段。中医认为，慢性前列腺炎属于精室的疾患，精室的生理功能主要为生精、藏精、施精种子，是肾主生殖的主要效应器官之一，并且足厥阴肝经环绕阴器，所以精室与肝肾密切相关；慢性前列腺炎好发于成年男性，随着年龄的增长，肾气渐衰，肾虚则精室藏泻无度，表现为尿道口有乳白色分泌物流出；肾气亏虚，固摄无权，膀胱失约，表现为尿频、尿急、尿不尽感、尿有余沥等；肾虚可使脑神、腰脊失养，所以患者常伴见神疲乏力、腰膝酸软的表现。张伯礼教授在治疗肾虚证时取义六味地黄丸补肾之法，改熟地黄为生地，生地甘寒，能滋肾阴而降虚火、养阴津而泄伏热，更适宜慢性前列腺炎肾中之相火妄动；予狗脊、桑寄生、菟丝子之补肝肾、强筋脉队药共奏固本之效，寓通于补。

《医宗金鉴·杂病心法要诀》中提到：“浊病精窍溺自清，秽物如脓阴自疼，赤热精浊不易化，白寒湿热败精成。”指出“浊精瘀阻”这一病机，即真精离位而成败精，日久化浊，浊精阻塞气机，不通则痛。患者表现为会阴、后尿道或肛门坠胀不适或疼痛；浊精瘀阻于尿道，影响排尿，患者排尿时尿道刺痛。《得心集医案·淋浊门·败精阻窍》谓：“其离位之精，出而不出，日久必聚为腐秽胶浊，且牵引新精妄动，故溺欲出，而败精先阻于外，是以管道艰涩也。若不急驱精管腐浊，徒然渗利溺管，岂非南辕北辙乎？”张伯礼教授认为，下焦如渎，渎者以通利为要，而若想“急驱精管腐浊”，法当去浊，采用萆薢，其性苦、平，归肾、胃经，善于利湿而分清去浊，为治疗白浊之要药，伍用甘、淡、寒之泽泻，其归肾、膀胱经，功在化浊、利水渗湿，又可泻肾中虚火。萆薢质轻气清，色味皆淡，利湿去浊，治湿浊闭结，溲溺不利之浊症。虽然历代医家对于萆薢的功效多有争议，但只要掌握《本草思辨录》中谓其“化阴非能益阴，伸阳非能助阳”，足矣。萆薢与泽泻作“分清去浊”之对药，可将精管之腐浊归于小便排出。

“因寒、因结”阶段是慢性前列腺炎的中晚期病理阶段。肾气虚日久伤及肾阳，肾阳受损则推动无力，导致精室排精不行，易加重瘀阻；阳虚则温化失职，四肢末端最先受累，使慢性前列腺炎患者表现为手足心发凉明显，阳气进一步虚损可表现为患者局部不温，如小腹、会阴、睾丸或龟头发冷怕凉，痉挛抽搐；肾主生殖，肾阳虚则性功能减退，可表现为性欲减退、早泄、阳痿、不育等症；肾阳虚日久累及脾阳，可表现为大便稀溏等脾肾阳虚的表现；肾虚则下焦正气亏虚，加之患者“以酒为浆，以妄为常”的不良生活习惯，湿热之邪更易乘虚而入，素体虚寒与外来湿热夹杂，使患者继而出现尿黄、尿道有灼热感、口苦口干、阴部潮湿、肛门灼热、大便黏滞，或潮热汗出、手足心热等寒热错杂的表现。“益火之源，以消阴翳”，张伯礼教授于补益肝肾的基础上，加入甘、温之杜仲，或以辛、甘、温、性燥烈之仙灵脾，温肾壮阳以消下焦阴寒，阳气遂行周身，并使瘀滞得温而渐化，标本兼治；当患者有湿热之象时，则于方中酌加少量黄柏，黄柏苦寒沉降，长于清下焦湿热，又入肾经，善清肾中相火，以治湿热侵犯下焦之寒热错杂证。

浊精不去，新精难出，新精与浊精瘀而日久成结，阻塞更甚，病情则迁延难愈，反复发作，临床上中晚期患者表现为前列腺指诊腺体变硬或体积缩小，可触及大小不等的结节，前列腺液不易按出，压痛明显。“腐秽胶浊”日久，散结势在必行，张教授重用辛、苦、寒之夏枯草，清肝泻火、软坚散结；搭配苦、甘、寒之蒲公英，消肿散结、清热解毒、利湿通淋；结块坚硬者加皂角刺。《本草纲目》称其“锐利直达病所”，以加强软坚散结之效。夏枯草、蒲公英、皂角刺作为软坚散结之队药，通畅无形之气机，消散有形之实邪，更提高了分清去浊法的疗效，并与补肾阳药构成慢性前列腺炎中晚期温阳散结之法。值得注意的是，张伯礼教授选用软坚散结药物，并没有采用海藻、昆布一类咸味药，而是选用清热药中具有软坚散结功效的药物，可谓“寓清热解毒于软坚散结之中”，值得学者深思体会。

3　究诱因，防复发

《素问·痿论篇》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，以及白淫。”古代医家发现慢性前列腺炎可以由房劳引起，现代流行病学研究发现食用辛辣刺激食物、酗酒、吸烟、长时间久坐、骑跨动作等不良饮食习惯和生活方式是慢性前列腺炎发病的高危因素[6]。慢性前列腺炎的发生与每个人职业、不良的生活习惯密切相关，审因论治，帮助患者改正不良的生活习惯是避免慢性前列腺炎复发的关键。张伯礼教授重视询问病史，通过认真分析来帮助患者寻找诱因，告诫患者远离不良的生活习惯，规避诱因，辅以药物治疗，临床常取得较好的疗效。

4　治人祛病，回归社会

慢性前列腺炎之所以发病率很高且治疗效果不理想，一方面是因为一些患者将慢性前列腺炎错误认识为性病，羞于开口，以至于未能及时接受到正规的治疗，迁延日久而难治；所以张伯礼教授常耐心为患者解释，让患者能正确认识慢性前列腺炎，从而放下心理包袱积极配合治疗。另一方面是因为慢性前列腺炎对于患者的影响是多方面的：长期慢性疼痛使患者出现各种心身症状，性功能障碍则会影响夫妻关系；而对可能导致不育的担忧和误解，久治不愈以及求医过程中精神和经济压力等因素相互交织，反过来又会加重病情，使患者陷入一种恶性循环的困境中[7]。所以针对这种恶性循环，张伯礼教授认为既要以强有力的治疗手段来控制症状，缓解患者的心理压力；又要在心理上疏导患者，这样才符合中医“形神一体”的整体观念。

5　验案举例

患者男性，52岁，2017年8月22日就诊。患者既往有慢性前列腺炎病史10年余，现症见腹股沟、会阴部疼痛，时常腰酸，困倦乏力，小便中泡沫多，无明显白浊，纳可，寐浅，大便调，舌红少苔，脉弦，否认吸烟史，偶尔饮啤酒，血压115/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。证属肝肾亏虚，浊精瘀阻。治以补益肝肾，化浊散结，调神安神。药用：生地15 g，当归 12 g，山茱萸 15 g，杜仲 15 g，萆薢 20 g，泽泻20 g，桑寄生 15 g，菟丝子 15 g，蒲公英 30 g，夏枯草20 g，黄柏 12 g，夜交藤 30 g，合欢皮 12 g，生牡蛎20 g，共10剂，每剂3煎，两日1剂。9月12日复诊，服用10剂药后，患者腹股沟、会阴部疼痛明显缓解，腰酸、困倦乏力感较之前缓解，小便泡沫减少，双下肢略水肿，纳可，寐浅，大便调，舌红苔薄白，脉弦。张伯礼教授通过再次问诊得知患者有冬泳健身的习惯，并告诫患者冬泳时寒冷刺激就是慢性前列腺炎发生以及经久不愈的重要原因。于原方进行加减，去泽泻，加山药 20 g，狗脊 15 g，干姜12 g，继服10剂以善其后。

按：患者已年过半百，肝肾亏虚，腰为肾之府，所以常感腰酸乏力；慢性前列腺炎日久不愈，精室浊精瘀阻，加之湿热之邪下犯，则腹股沟、会阴部疼痛明显；病久反复则心神不宁，情志不畅，睡眠不佳。舌红少苔，脉弦可见其肝肾之阴虚，浊精瘀阻所致疼痛。予补益肝肾，化浊散结，清利湿热治疗后，邪去正安，辅以调神安神以求痊愈。复诊发现诱因，冬泳耗伤人体阳气，久则更伤肾阳，而寒冷的湖水正是湿邪所居之处，“两虚相得，乃客其形”，据此于方中加入干姜，意在温中散寒，其余加减不离治法。1个月后随访，患者的疗效显著。

致谢：本文承蒙张伯礼教授审修，在此表示衷心感谢！