黄文政教授运用脉证合参法治疗慢性肾小球肾炎经验*

赵　晰，王耀光，李　蔓，黄文政，董少宁

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津　300193；2.天津市北辰区中医医院，天津　300143；3.天津市中医药研究院附属医院，天津　300120）

黄文政教授临床上非常重视脉学，对于脉诊的重视源自于自己对《伤寒论》和《金匮要略》的学习体会。张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》每篇均以“病脉证并治”冠名，仅《伤寒论》涉及脉的条文就达146条之多，且又以“凭脉法”、“辨脉法”开头，可见张仲景非常重视脉诊，脉诊于《伤寒论》意义深远[1]。黄文政教授讲究脉证合参，主要体现在以下3个方面。

1　症辨脉，中西合参

黄文政教授在临床上，倡导脉证合参，尤其是对于临床一时无症可辨的患者，如隐匿性肾炎患者，脉诊起到极大甚或关键作用。隐匿性肾炎是原发性肾小球疾病中临床常见的一种类型，由于临床表现轻微或毫无症状而得名[2]。大部分患者无明显症状及体征，仅部分患者可有腰酸、乏力、肉眼血尿等非典型表现以及持续性轻度蛋白尿或复发性或持续性血尿，故又称无症状性蛋白尿和（或）血尿。病理改变为较明显的系膜细胞增生性、膜增生性、膜性肾炎和局灶硬化肾炎的早期[3]。

隐匿性肾炎患者，尤其是低龄患者，起病较为隐匿，多偶然在体格检查进行尿常规化验的时候被发现有少量红细胞，别无他苦，诊治无症可辨，迁延难愈。隐匿性肾炎患者，其临床症状虽轻微，但是肾脏纤维化依旧恶化进展，如果不给予有效治疗，易缓慢发展至肾功能不全，进一步发展成更为严重的尿毒症，因此应予重视治疗[4]。所谓“有诸内必形诸外”、“左脉细数，右手脉弦”等,这些独特之处，正是反映疾病的关键所在。黄文政教授临床治疗此类病例总结出其独特的经验，在长期的临证实践中他发现部分慢性肾炎患者虽无自觉症状,但查其脉常为病脉,以脉诊病，每获良效。以慢性肾小球肾炎最常见的弦脉为例，《伤寒论·呕吐哕下利病脉证篇》里讲到：“脉弦者，虚也。”正气不足邪气得以内侵，致使少阳枢机不利，三焦水道不通，虚实夹杂，发为水肿、血尿。

2　鉴别脉象，详求病机

黄文政教授认为疾病的病因与病理变化是非常复杂的，因此临床上所见的病脉往往也很复杂，常两种或两种以上的脉象并见，如脉浮数、沉迟、滑数、弦涩等。还有脉证相符与不相符的问题，不相符时，需要决定是舍症从脉，还是舍脉从症等。一部分慢性肾炎患者，起病较为隐匿，唯体检时发现异常，别无他苦，无症可辨，迁延难愈。黄文政教授提倡脉学鉴别，以便于临床医生的掌握。例如弦脉和紧脉的鉴别，弦脉端直以长，落点只有1个，紧脉如绳绞索，落点是2个。上焦温病，其邪在肺卫者而脉浮数或洪大而数；中焦温病，其胃热炽盛则脉多浮洪躁甚，肠道热结则脉沉数有力或沉实，湿温病则脉来濡数或濡缓；下焦温病，其真阴亏损者则脉虚大或结代，虚风内动则脉细而劲或细促或虚数。脉象有28种，且常有兼脉，十分复杂，要全面掌握实非易事。因此古人就说：“脉理精微，非言可尽，心中了了，指下难明。”病症虽然错综复杂，但不外乎阴阳表里、寒热虚实、半表半里。只要把复杂的现象归顺条理，就能达到触类旁通之目的。

3　舌脉互参，见微知著

黄文政教授在临证时，面对症状不典型的患者，除重视脉诊外，还重视舌诊，将其作为脉诊的重要补充和佐证。人体诸经络中，手少阴之别系舌本，足少阴之脉挟舌本，足厥阴之脉络舌本，足太阴之脉连舌本，散舌下，故脏腑病变，气血盈亏，邪正盛衰，都可在舌质和舌苔上反映出来。慢性肾小球肾炎患者中，初起往往舌红，甚者边尖赤，主邪热内蕴，灼伤肾络，迫血妄行，发为血尿，经验方肾疏宁中以柴胡、黄芩清三焦之热即为此义。此类患者脉象若见弦滑，则内热无疑，且正气尚不亏，以攻邪之剂投之立竿见影；若六部脉象见沉、弱、细涩等，则应考虑相应脏腑正气已然不足，给药时应固护正气，以平和为要，不可更伤正气，令病势缠绵。总之，舌象和脉象作为中医四诊中重要的客观资料，为临床审视病机提供了依据，值得详参。

4　典型病例

4.1病例1患者男性，36岁。2016年10月15日初诊。既往体健。主因“镜下血尿1 a”就诊。患者1 a前体检时发现镜下血尿，就诊当地医院诊断为“慢性肾小球肾炎”，未行肾穿刺，未给予重视及治疗，平素体弱易外感，1个月前因外感出现腰膝酸痛，自行服用感冒药后外感症状消失，但尿常规中尿潜血（＋＋～＋＋＋），现就诊于黄文政教授门诊查尿常规：潜血（＋＋＋），查肾功能、肝功能、泌尿系彩超均未见异常。患者现腰膝酸痛，少气乏力，不任劳累，舌红苔薄白，两寸脉弱，两尺脉滑大。中医诊断：尿血；辨证：气阴两虚；治法：益气养阴，凉血固表止血；方用玉屏风散合六味地黄丸加减。处方：生黄芪15 g，白术 10 g，防风 10 g，柴胡 15 g，山茱萸 15 g，山药 15g，当归 10g，何首乌 15g，枸杞子 15g，杜仲 10g，芡实 15 g，砂仁 10 g，仙鹤草 30 g，地锦草 30 g，苎麻根30 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2016年10月22日）：患者复查尿常规：尿潜血（＋），乏力减轻，腰酸症状消失，舌红苔薄白，寸脉弦，尺脉滑。此方加桑寄生10 g，补骨脂10 g，服药1个月，患者自觉症状好转。舌质红，苔薄白，寸脉弦，尺脉滑。尿常规显示潜血（＋），治疗有效，又以此方加减服药2个月后诸症消失，查尿常规显示，潜血（-）。后随访至今未见复发。

按：本例为慢性肾小球肾炎，病属“血尿”，证属气阴两虚。黄文政教授在长期的临证实践中发现部分患者虽无自觉症状，但查其脉象，常为寸脉弱而尺脉滑大，询其病史，往往有体弱，畏风，易感等表现。临床常辨为卫表不固，阴虚火旺，其病机为卫表不固，阴虚阳浮，湿热下盛，络脉灼热，治以益气固表，滋阴清热，凉血止血。本病患者寸脉弱为气虚之象，体虚正气不足，表虚失固，营阴不能守内，津液外泄，则常自汗出；面色白，舌淡苔薄白，脉浮虚；然尺脉滑大说明患者虽外邪已解，但热邪未清，气损及阴，阴损及气，气虚统摄无权则血不循经溢于脉外；阴虚火旺，迫血妄行，阴络受损，亦可致血随尿出。方用玉屏风散健脾益肺、固表之本，方中黄芪配防风，固表而不致留邪，祛邪而不伤正，两药相配可清除体内之余邪，增强机体的免疫抑制力；配以六味地黄丸滋补肝脾肾之阴，清除体内之虚热；同时重用仙鹤草、地锦草等清热解毒、凉血止血之品，诸药同用益气固表、滋阴清热、凉血止血，临床取得良好疗效。

4.2病例2患者男性，24岁。2016年3月5日初诊。主因“尿中泡沫伴乏力3个月”。患者于2015年12月外感风寒后查尿常规：潜血（＋），自服消炎药未效，继就诊于当地医院查尿常规：潜血（＋＋），尿蛋白（＋），诊为慢性肾小球肾炎，予以中西药对症治疗，未见明显缓解。后规律复诊于当地医院，查尿常规：潜血（＋＋＋），尿蛋白（＋＋），泌尿系彩超未见异常，生化等检查均在正常范围，未行肾穿刺诊断。患者现除乏力、口干、偶有失眠外无明显症状，舌质红苔薄中微黄，寸口略沉，关尺中取弦而无力。中医诊断：尿浊。辨证：伤寒少阳证。治以：和解少阳，益气养阴。方用：小柴胡汤加减。处方：柴胡15 g，黄芩12 g，太子参 15 g，炙甘草 10 g，半夏 15 g，生姜 10 g，大枣5枚，麦门冬15 g，石韦30 g，丹参30 g，益母草30 g，萆薢 30 g，茯苓 30 g，泽泻 15 g，鹿衔草 30 g，白茅根30 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2016年3月12日）：患者自觉症状好转。舌质淡，苔薄白，脉弦细。尿常规：潜血（＋），尿蛋白（＋-），治疗有效，原方去蒲公英、白茅根加茜草10 g，杜仲10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

3诊（2016年3月19日）：又以此方加减服药半年后患者诸症消失，查尿常规显示，潜血（-），尿蛋白（-）。后随访至今未见复发。

按：患者尿中泡沫，未诉明显症状，根据脉象的提示，黄文政教授认为患者原为风寒外感，其脉当浮，可见如今病已不在肤表，若病位在里，其脉当沉，如今中取见弦，可知病在半表半里，脉现弱象，气血亏虚亦可断定，如此大体可定患者病在少阳，得少阳病之人，少阳气血虚而郁滞，郁热上攻，可见口苦、咽干、目眩之症；少阳气血不足，不能濡养脑窍，上气不足，可见头痛眩晕之症，此属不荣，少阳郁热扰心，可见心烦失眠多梦；少阳气血不足，可见乏力问诊患者，一一得之。故本例证属少阳病小柴胡汤证。治法:和解少阳，益气养阴。以柴胡、黄芩疏利少阳枢转气机，启动肾气是为君；太子参、山茱萸、麦门冬养阴补肾是为臣；同时佐以鹿衔草、萆薢、白茅根等活血化瘀通络、清热解毒利湿的药物；诸药合用以达到整体调节、标本兼顾的治疗目的。

脉诊在中国有着数千年的悠久历史，是中国古代医家长期医疗实践的经验总结，是中医学最具特色的一项诊断方法，历代医家都十分重视并推崇脉诊，因为它是中医整体观念，辨证论治基本精神的体现和利用，亦是中医理论体系中不可或缺的组成部分。中国传统医学认为，人体外在所表现出的种种征象与内部疾病的本质之间存在着必然的联系，脉诊是中医诊断的精华之一，是收集患者疾病信息的主要手段，也是辨证论治和确定理法方药的重要依据[5]。黄教授精研经典，广猎各家，兼收并蓄，取长补短，为临床辨证所用。笔者在整理黄教授病案时发现，黄教授临证时，尤其是对于无症状的慢性肾炎患者，擅用脉诊，注重脉症合参，如：小儿肾炎无症状血尿，仅见两寸脉弱，两尺脉大，黄教授辨以卫表不固，肾阴不足，命火妄动，用玉屏风散合知柏地黄丸合小柴胡汤，三方合用，稍加凉血止血之小蓟、荠菜花，疗效显著，上述举例，可证黄教授对于脉诊的掌握，对脉学研究之深厚，黄教授在临床上以脉辨治，辨证精准，疗效突出，疗效确切。