从中西医结合角度浅述影响腹膜透析患者病死率的主要危险因素*

梅　霞，唐　阁

（1.天津中医药大学，天津　300193；2.天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津　300193）

肾脏替代疗法是终末期肾衰竭（ESRD）患者的主要治疗手段，而腹膜透析（PD）以其简便、有效等特点，被越来越多的ESRD患者选择。但在透析过程中，心血管疾病、炎症、贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱等多种因素极大程度降低了PD患者长期生存率。笔者主要从中西医结合角度就引起PD患者死亡的危险因素进行综述，以期为临床提供防治思路，从而提高PD患者的生存率和生活质量。

1　心血管事件

研究表明，目前心血管疾病是PD患者最主要的死亡原因，年轻PD患者心血管疾病的病死率是同龄人的500倍，老年PD患者心血管疾病（CVD）病死率是同龄人的5倍[1]。虽然肾脏替代疗法在不断改进，仍有大约50%的患者最终死于CVD。肾脏和心脏是人体的两个重要器官，共同保障机体内环境的稳定和维持人体正常功能活动，两者相互影响，这与中医“五脏一体”的观点是一致的。张介宾云：“既济为心肾相谐，既济为阴阳各别。”心本乎肾，只有肾精充盈，阴平阳秘，心得肾阳温煦推动，才能使心气充沛，动血有权。当肾之阴阳虚损，心肾两脏间的动态平衡被打破，则出现心脏的不适[2]。现代医学则认为肾脏通过对细胞外液容积和渗透浓度的调节影响心血管功能，当肾功能减退时，心脏调节能力则随之下降。此外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）的激活、血流动力学变化、尿毒症毒素蓄积、贫血、炎症、肾小球滤过屏障障碍等均是心血管事件发生的诱发因素[3]。PD患者多已进展至ESRD阶段，因此大多合并CVD。栗婷[4]对89例PD患者死亡原因进行分析，发现死因为心血管病变的占51.68%，已超过腹膜炎成为PD患者的最主要死亡原因[5]。导致PD患者CVD发生率如此高的因素则是多方面的，主要包括血管钙化、高血压、钙磷代谢紊乱、低蛋白血症、容量超负荷、残肾功能的丢失、晚期糖基化终产物的形成等[4]。研究表明，80%以上的PD患者合并心血管钙化[6]，而高血压则是PD患者死亡及心血管患者死亡的独立危险因素[7]。因此有效控制PD患者心血管钙化及血压水平对于提高患者的生存率有着重要的意义。

2　感染与微炎症状态

感染是透析治疗过程中的一种常见并发症，也是尿毒症主要的死亡原因之一[8]。随着透析龄的增加，包括腹膜炎和超滤衰竭为主的并发症极大制约了PD的顺利进行[9]。PD患者出现感染的机制可能是：终末期肾病患者体内存在炎性因子、C反应蛋白（CRP）等含量升高的急性时相反应[10]。PD感染的发生与原发病、营养不良、患者依从性差、操作知识缺乏、心理素质不高以及家居环境等密切相关[11]。朱淳等[12]研究的31例PD死亡患者中,8例死于严重感染（包括肺部感染、PD相关性腹膜炎、肠道感染），提示感染是PD患者死亡的主要原因之一。

研究发现，ESRD患者的急性时相反应与预后关系密切，但其不同于一般微生物感染，患者并无明显感染征象，表现为炎症因子轻度升高，故称为“微炎症状态”。微炎症状态由Schoming等首先提出，其实质是免疫性炎症。PD患者机体均有不同程度的免疫功能异常，因此多种炎症因子会在疾病的发展过程中异常表达。通过CRP评估PD患者炎症发生率为12%～65%。微炎症状态的诱发因素主要有导管刺激、高糖透析液、高葡萄糖降解产物、毒素蓄积以及肾脏清除炎症因子能力降低等[13]。微炎症状态会加重ESRD患者营养不良、感染及CVD等，增加了患者的病死率[14]。因此，有效控制感染及微炎症状态十分重要。

中医无“微炎症状态”的病名，按其发生机制及临床表现，属“湿浊”、“浊毒”等范畴。段明亮[15]通过对相关中医证候与血清CRP水平进行相关性分析，发现慢性肾衰竭湿浊证患者血清CRP升高的概率是非湿浊证的4.125倍（P＜0.05）。说明湿浊证很可能是慢性肾衰竭微炎症状态的关键病理因素。对于PD患者而言，患者肾脏衰竭加之腹腔长期浸渍于腹透液的水湿之中，湿浊弥漫三焦，蕴阻脾胃，使脾不能为胃行其津液，水湿不化而聚湿生痰，久而化瘀化热，变生他病[16]。另外，腹透液为甘甜滋腻之品，增加了患者体内膏脂的摄入，更加重了湿浊瘀血的凝结，这也可能与PD患者易发生微炎症相关[17]。

3　肾性贫血

贫血是指机体红细胞总量减少，不能对周围组织充分供氧的一种病理状态。肾性贫血是终末期肾病的重要并发症，PD患者贫血发生率较高的原因主要是肾衰导致促红细胞生成素（EPO）分泌减少，继而影响红细胞（RBC）的生成；此外，体内毒素的蓄积亦会减短RBC寿命[18]。另外，PD患者每天要经腹腔丢失铁离子，透析不充分的患者还存在不同程度的胃肠道反应，影响铁的吸收和利用，所以铁缺乏也是造成PD患者贫血的原因之一。李堃瑛等[19]研究发现随着表皮生长因子受体的下降，患者的血红蛋白、血清铁含量下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。多元回归分析提示，血红蛋白下降与肾功能进展呈正相关，证明了肾性贫血与肾功能的关系密切。李振元等[20]研究亦证实：残肾功能和转铁蛋白饱和度是影响PD患者血红蛋白的独立相关因素。残肾功能下降可使EPO产生进一步减少以及RBC生存周期缩短。转铁蛋白饱和度则能有效评估循环中促红细胞生成的可利用铁的情况。肾性贫血主要导致组织供氧不足，心功能不全，认知功能和免疫功能紊乱等，从而增加了患者发病率和病死率[21]，而且长期贫血会使患者体力下降、厌食、疲倦乏力、失眠等[22]，如不积极治疗，则会进一步加重CVD和其他并发症，严重影响患者生存质量。

中医学根据肾性贫血的临床症状，将其归属于“虚劳”、“血劳”等范畴。其发病主要为本虚标实，以脾肾亏虚为本，瘀血、湿浊为标。《诸病源候论》中提到：“肾藏精，精者，血之所成也。”水谷精微是气血生化之源，肾精也是血液化生的重要组成部分[23]。PD患者脾肾严重受损，脾失健运，肾失开阖，以致湿浊之邪蕴于体内，日久化瘀，攻伐气血，且瘀血不去，新血不生，又致血虚日甚。因此，湿浊、瘀血是加重PD患者贫血的重要因素[24]。

4　营养不良

营养不良与PD患者生存及预后不良密切相关，也是PD患者病死率增加的独立危险因素。从中医的角度，杨波等[25]通过对102例PD营养不良患者证型分布特点、演变规律的分析，认为营养不良发病机制可概括为“本虚标实”，即脾肾亏虚为本，湿浊瘀血为标。PD患者体内“尿毒素”——湿、浊、毒、瘀邪蓄积，可致气血不足，脾肾虚损。脾虚则后天之本无以濡养先天之本，使肾不藏精反漏精（PD致氨基酸、蛋白质等精微物质流失），肾不泌浊反留浊（肾脏对尿毒症产生的毒素清除能力下降），迁延日久，以致患者气血阴阳皆衰。而从现代医学的角度，营养不良的发生在PD患者中十分普遍，杨琼琼等[26]对纳入的885例PD患者进行营养评估数据显示：14.7%患者体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，49.6%患者白蛋白（ALB）＜38 g/L，34.2%患者血清前白蛋白＜0.3 g/L。吴成毅等[27]研究发现PD患者营养不良的发生机制是慢性肾功能衰竭导致蛋白质分解增强、合成抑制及负氮平衡等。PD患者发生营养不良主要原因包括：蛋白质摄入不足和丢失过多、透析不充分、代谢紊乱、合并症的影响以及饮食方式改变等[5]。随着病情进展，患者蛋白质的摄入量会不断下降，王琳娜等[28]资料显示PD死亡组血清ALB的水平明显低于存活组，差异有统计学意义。研究还表明当肾小球滤过率下降到25～50 mL/（min·1.73 m2）时，患者对饮食蛋白量的摄入则进一步减少。而较早开始PD治疗可以防止甚至逆转营养状态的恶化，但持续性PD，又可使患者每日损失5～15 g左右的蛋白质，加重营养不良。营养不良还可导致透析并发症增加，如免疫力低下、频发感染、贫血、心血管病等，存在合并症的患者又会进一步加重营养不良，且预后更差，所以积极纠正营养不良至关重要[29]。

5　钙磷代谢紊乱

肾脏、甲状腺、胃肠道和骨是维持钙磷平衡的重要器官。正常人体在多重机制下维持钙磷水平处于平衡状态，而肾功能损伤是钙磷失衡的常见原因。PD患者由于肾功能受损，维生素D3不能羟化成活性代谢产物 1，25（OH）2D3，影响肠道钙吸收，使血钙水平下降；同时肾小球滤过率下降使血磷排泄障碍，血磷水平升高。而低钙、高磷又可反馈性地促使甲状旁腺分泌增加。因此，PD患者常常引起低钙、高磷、继发性甲状旁腺激素分泌亢进、肾性骨病等[30]。高峰等[29]研究表明，在PD患者中钙磷代谢紊乱普遍存在，其突出表现为高磷血症，其中57.4%的患者血磷水平高于正常。慢性肾脏病的矿物质及骨异常（CKD-MBD）作为人体调节钙磷代谢失衡的后果，可使患者的死亡风险增加20倍[6]。梁剑波等[1]研究表明钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进可以促进血管、瓣膜的钙化。且心血管事件发病率和死亡风险会随肾功能的恶化而增加。因此，维持PD患者钙磷水平均衡对降低心血管钙化及CKD-MBD发生的风险至关重要。

关于PD并发钙磷代谢紊乱，大多学者将其归于中医的“骨极”、“骨痿”等范畴。《内经》有云：“肾气乃伤，高骨乃坏。”这与现代医学的肾性骨病有着相似之处。中医认为肾主骨生髓，《素问·六节藏象论》记载肾“其充在骨”，肾精充沛，才能营养骨髓，骨髓充盈，才能使骨得所养。PD患者体内的各种病理产物——湿、浊、瘀、毒，使肾气衰弱，肾精不能生髓，骨失所养而出现本病[31]。

6　消化道出血

在PD死亡患者中，一部分的死亡原因是上消化道出血，且患者年龄越大，PD的时间越长，发生消化道出血的风险越高[32]。其发生机制主要是肾脏衰竭后，机体内蓄积的尿素产生的二氧化碳和氨减弱了胃壁细胞中HCO3-的屏障保护作用，在缺氧和酸中毒的情况下，胃黏膜抵抗力下降，从而造成损伤性出血。此外，尿毒症会导致血小板凝血功能显著降低，造成凝血障碍及全身出血倾向[33]。中医则认为，患者脾胃为浊毒所困日久，久病邪气入络，脾胃之血络受损而发为本病[34]。因此，在PD治疗的同时，应注意顾护脾胃，预防消化道出血的发生。

7　其他因素

年龄、经济因素和透析充分性都是影响PD患者死亡的重要因素。随着患者年龄增高，生存率迅速下降，70岁以上为高危因素。此外，患者如因经济问题中途停止透析或减少透析次数，最终会因透析不充分导致水钠潴留、毒素蓄积、电解质紊乱，从而加速患者死亡[35]。

8　结语

综上所述，PD患者的主要死亡原因是CVD，其高危影响因素包括高血压、血管钙化、心功能不全等。感染、贫血、钙磷代谢紊乱、消化道出血等发生也是导致PD患者死亡的常见原因。考虑对于PD患者而言，CVD的发生、发展受多重因素的影响，且各因素间相互作用，使得PD患者CVD有着较高的发病率和病死率[36]。

PD一方面可以清除患者体内的毒素和过多的水分，达到治疗的目的，而另一方面，随着PD时间的延长，患者的抵抗力会不断下降，感染的风险大大增加。由于肾功能衰竭，患者体内各器官的均衡状态被打破，一损俱损，贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱、消化道出血等并发症随之发生，这极大增加了PD患者死亡的风险。从中医角度而言，PD并发症中医辨证属“本虚标实”，其基本病机为脾肾亏虚，瘀毒湿浊内停，演变过程往往是因实致虚，在本虚的基础上又产生实邪，而实邪又进一步加重本虚，如此恶性循环。因此在临床工作中，要尽可能地控制和延缓各危险因素的发生，把握透析时机，积极控制血压，纠正贫血和钙磷水平，改善营养不良，预防和控制感染。同时针对PD相关并发症的病因病机，辅以中医辨证论治，以期延长PD患者的存活期，提高其生存质量。