白内障术后急性眼内炎的危险因素与预防

华夏，苏龙，汤欣，苑晓勇△

眼内炎是指累及眼前房和玻璃体腔的眼内炎症，邻近组织如脉络膜与视网膜通常受累，绝大多数眼内炎由病原微生物感染引起，如细菌和真菌，少部分由内外源性抗原引起。感染性眼内炎按照病理生理学分为内源性和外源性。内源性眼内炎是指因细菌血症或真菌血症血液播散而导致的眼内炎，主要见于全身性免疫抑制性疾病、长期留置导管、静脉吸毒、感染性心内膜炎、骨髓炎和肝脓肿等。外源性眼内炎是指病原微生物由外界直接进入眼内，通常发生在眼外伤或内眼手术后[1]。虽然白内障术后眼内炎发病率很低，但是对眼球结构和功能的破坏性极强，是白内障手术灾难性的并发症，从世界各地报道的数据看，其发生率为0.05%～0.30%，目前每年全球白内障手术量巨大，由于眼内炎后果严重，日益引起重视[1]。白内障术后眼内炎可以是急性、慢性或迟发的，本文主要综述白内障术后发生急性感染性眼内炎的危险因素及预防措施。

1 流行病学

白内障术后眼内炎并不常见，全球报道发病率不等，但近期发病率有上升趋势。1994—2001年的一项调查研究指出，在研究期间美国国内的白内障术后眼内炎发生率为0.215%，尤其是在研究后期发生率明显上升[2]。而2002—2006年在加拿大多伦多进行的一项研究显示，44万例白内障术后眼内炎发生率为0.14%[3]。另一项在加拿大魁北克省进行的大样本（49万例）白内障术后眼内炎的研究显示，1996—2005年眼内炎的发生率为0.15%[4]。欧洲进行的多中心随机对照研究显示，预防性使用抗生素组白内障术后眼内炎发生率仅为0.049%，未预防性使用抗生素的对照组则为0.345%[5]。新加坡国立眼科中心在1996—2001年对多种族的亚裔患者白内障术后眼内炎发生情况进行研究，发现其发生率为0.076%，而沙特阿拉伯利亚德的研究显示白内障术后眼内炎的发生率为0.068%[6]。需要特别注意的是，白内障术后眼内炎的发生率近年来有所升高，这更需要眼科医生对其进行迅速有效的诊断和治疗[7]。

2 病原微生物学

多种细菌和真菌均可导致术后眼内炎的发生，白内障手术后眼内炎最常见的致病微生物为革兰阳性菌，70%病例的致病菌为凝固酶阴性革兰阳性菌，9.9%为金黄色葡萄球菌引起，9.0%为链球菌属，2.2%为肠球菌[8]。Pijl等[9]报道显示53.6% 为凝固酶阳性革兰阳性菌，6%为革兰阴性菌。值得注意的是，肠球菌引起白内障术后眼内炎的发生率较高，可能的原因是眼内注射头孢呋辛虽然明显减低眼内炎的发生，但肠球菌对其有耐药性，因而肠球菌引起的白内障术后眼内炎所占比例反而增高。虽然多种细菌均能导致眼内炎，抗生素预防性使用能够明显改变某些特定微生物的感染比例，因此如何选择适当的抗生素对白内障术后眼内炎进行预防非常重要。革兰阴性菌感染引起的白内障术后眼内炎通常会导致视力严重下降、眼球萎缩等后果，而其对头孢类抗生素耐药，因此，在这种情况下，眼内注射亚胺培南预后更好[10]。

3 眼内炎的危险因素

对白内障术后眼内炎危险因素的了解有助于对其预防，这不仅利于白内障手术医生对手术适应证的把握，对预防性的术中操作和术后处理也非常重要。目前，公认的涉及白内障术后眼内炎的影响因素包括患者年龄、切口构型、推送器的应用、术中并发症、预防性抗生素的应用、全身性免疫力的低下、眼周局部炎症等[11]。

3.1 高龄 高龄患者是白内障术后急性眼内炎的易感人群，加拿大及瑞典的研究均发现年龄超过85岁是眼内炎发生的危险因素[3，12]。目前，尚不清楚是年龄增加直接导致眼内炎的发生率增高，还是高龄患者免疫力降低等全身因素、或是手术切口愈合差，亦或因为白内障核硬度的增加导致手术时间延长，增加了病原菌感染的概率。

3.2 手术切口构型 手术切口就像感染性微生物进入眼内的门户，切口的构型在眼内炎发生中起重要作用。术后安全性主要依赖于术后切口的水密性，如果白内障手术后仍有液体自眼表流入眼内，细菌可能会随之进入，增加眼内炎发生的可能性。Taban 等[13]对 1963—1999年与 2000—2003年白内障术后眼内炎的发生率进行系统分析，发现其自0.109%增高至0.265%，他们认为这与手术切口自巩膜改至无缝合透明角膜有关，后者不被结膜覆盖，巩膜隧道切口向透明角膜切口的转换使发生眼内炎的危险度增加2.55倍。因此合理的手术切口构型非常重要，其关系到术后切口的严密性，术后切口渗漏会使眼内炎发生率增加44倍[14]。

3.3 人工晶状体的植入方式 白内障摘除后，需要常规植入人工晶状体。与镊子折叠植入比较，应用推送器植入人工晶状体的患者术后发生眼内炎概率降低，在排除后囊完整性和人工晶状体类型等相关因素后，该差异仍然存在，因此应用推送器在一定程度上能减少白内障术后眼内炎的发生[15]。

3.4 手术并发症 多项研究表明手术并发症与眼内炎相关。发生并发症后手术时间延长，增加潜在感染的暴露时间。手术过程中虹膜脱出，后囊破裂、角膜切口灼伤、人工晶状体位置异常、切口渗漏等均可增加眼内炎的发生风险。后囊破裂沟通前后房，使得细菌有机会进入玻璃体腔。Hatch等[3]报道后囊破裂行前部玻璃体切割，眼内炎的发生率增高10倍。对于术中发生后囊破裂或者其他重要的术中并发症的患者，术后要密切关注眼内炎[16]。

3.5 玻璃体腔注射 除了上述常见的危险因素，近期又出现一新的问题，Hahn等[17]报道术眼既往行玻璃体腔注射是危险因素之一，既往行玻璃体腔注射与急性及慢性眼内炎均有关，提示对这些患者术中及术后均需要格外关注。

4 预防措施

虽然已有多种措施用于预防白内障术后眼内炎的发生，但是目前的前瞻性研究表明有2种围手术期的药物能有效降低眼内炎的发生，即术前应用聚维酮碘和术中前房注射头孢呋辛[5,16]。

4.1 聚维酮碘的应用 聚维酮碘是证据充分而且被普遍接受的降低眼内炎发生风险的预防药物，围手术期的局部应用能明显减少眼表细菌负载。在手术过程中，进入眼内的器械不可避免与眼表接触，眼表的消毒能减少致病微生物进入眼内风险。Grzybowski等[18]报道应用5%聚维酮碘能有效减少57%～60.8%的结膜囊细菌计数。Nentwich等[19]报道白内障术中常规应用1%聚维酮碘10 mL冲眼，术后20年内的眼内炎发生率仅为0.041%，与欧洲白内障屈光手术医师协会（European Society of Cataract&Refractive Surgeon，ESCRS）应用眼内注射头孢呋辛后的0.062%相似[20]，这表明术前聚维酮碘冲眼与术中眼内注射头孢呋辛对白内障术后眼内炎的预防作用相近。目前，聚维酮碘已普遍应用于白内障等内眼手术中，推荐应用浓度为5%～10%，这一浓度范围内尚未发现其对眼表存在毒性作用。

4.2 围手术期抗生素的应用 理论上，围手术期抗生素点眼能降低眼内炎的发生，大多数眼科医师选择术前即开始预防性用药，几乎全部选择术后应用1～4周[21−23]，目前尚缺乏前瞻性对照研究来证实抗生素点眼可以降低眼内炎的发生。广谱的喹诺酮类药物如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星能有效对抗革兰阳性菌，围手术期应用最为广泛。对于凝固酶阴性葡萄球菌，79.5%对加替沙星敏感，89.5%对莫西沙星敏感[24]，且莫西沙星在眼表的穿透性更强[25]。针对术前1 d还是3 d开始预防性点眼的问题，尚未见明确证据表明其差异。贝西沙星是目前用于眼科的新型抗生素，较之其他喹诺酮类药物，其抗革兰阳性及革兰阴性细菌作用更强，但其预防眼内炎的作用目前尚无定论[26−27]。

4.3 前房内注射抗生素 ESCRS针对术中前房给予抗生素预防眼内炎进行了一项前瞻性对照研究，将纳入的16 603例白内障手术患眼分为2组，一组单独应用左氧氟沙星点眼，术后眼内炎发生率为0.247%，而另一组使用左氧氟沙星点眼联合术中前房内注射头孢呋辛，术后眼内炎的发生率为0.049%，两组差异有统计学意义，从而证实眼内注射头孢呋辛可降低眼内炎发生率[5，28]，值得推广应用。来自法国的报道也指出，在白内障手术结束时，前房内注射头孢呋辛能确切降低术后眼内炎的发生，包括术中后囊完整及发生后囊破裂的病例，特别是针对发生后囊破裂这一存在术后发生眼内炎危险因素的术眼，前房内注射头孢呋辛在减少眼内炎发生的同时，并未导致黄斑囊样水肿的增加[29]。应用于眼内注射的药物包括头孢呋辛、头孢唑啉、万古霉素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等[30]。Kessel等[31]发现眼内注射头孢呋辛、头孢唑啉及莫西沙星等能够明显降低眼内炎的发生，而万古霉素对白内障术后眼内炎的发生并没达到明显的预防效果。Herrinton等[32]报道眼内注射头孢呋辛与莫西沙星对预防白内障术后眼内炎的作用相近。随着眼内抗生素应用增加，其安全性研究日益引起重视，这也是大多数眼科医师十分关注的问题。眼球破裂伤后全身应用万古霉素能减少眼内炎的发生[33]，但会出现相应的不良反应，近期Witkin等[34−35]报道白内障手术后发生了出血性阻塞性视网膜血管炎，可能与术后前房内注射万古霉素有关。尚有少量报道头孢呋辛前房内注射后出现结膜、皮肤过敏[36]，以及出现耐药性等问题[37]。目前尚没有专供前房注射使用的单一抗生素注射制剂，因而临床应用上存在因药物浓度和剂量计算误差导致的毒性问题，在一定程度上限制了预防性眼内注射抗生素的应用[30]。

5 小结

随着白内障手术技术的发展，患者往往对术后可以获得较好的视力有着高期望值，而白内障术后眼内炎作为非常严重的术后并发症，通常导致患者视功能永久的丧失，眼科医生应高度重视。针对其发生的多种危险因素如高龄、手术切口、术中并发症等，虽然尚无明确方法能够杜绝眼内炎的发生，但是术中采用聚维酮碘冲洗结膜囊、手术切口水密、术后前房注射抗生素等能在相当程度上减少其发生。