骨髓增生异常综合征合并血小板减少症的原因及治疗策略

王化泉，刘家希

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性疾病，临床上以外周血细胞减少、无效造血、发育异常并高风险转化为急性髓系白血病（AML）为特征。血小板减少症是MDS的一种频发且严重的并发症，增加MDS出血风险，与不良预后密切相关。血小板减少症占总MDS患者的比例约为37%～67%[1]，有5%～10%的MDS患者以血小板减少为首诊临床表现。MDS合并血小板减少的发病机制包括巨核细胞异常导致的血小板生成不足、免疫相关血小板破坏增多以及相关基因突变。血小板输注是目前治疗MDS合并血小板减少症的标准方法。近年新型血小板生成素（TPO）受体激动剂罗米司亭和艾曲泊帕的临床试验结果显示了良好前景。

1 MDS合并血小板减少症的诊断及预后评估

诊断MDS合并血小板减少症的推荐血小板数值为血小板计数（PLT）＜100×109/L，具体分为：轻度血小板减少[PLT（51～100）×109/L]，中度血小板减少[PLT（30～50）×109/L]以及重度血小板减少（PLT＜30×109/L）。其中，重度血小板减少的发生率约为7.1%，严重影响MDS患者的预后[1]。

MDS合并血小板减少症的患者可见皮肤黏膜出血点、瘀斑、内脏出血，甚至颅内出血等危及生命的出血事件。杜塞尔多夫MDS中心的一项回顾性分析显示，出血（14%）是继感染（32%）和AML进展（30%）后，MDS患者常见的死亡原因。血小板减少症严重影响患者的生存期，PLT＜30×109/L的MDS患者和PLT＞30×109/L的MDS患者的平均生存期分别为7个月和53个月[1]。美国安德森癌症中心2 517例MDS患者生存分析显示：无论危险分级如何，伴血小板减少症的MDS患者生存率均较低，确诊时PLT＜20×109/L的患者生存率最低（平均7个月）[2]。另外，PLT减低也与AML进展风险增高相关。相较PLT＞50×109/L的MDS患者，PLT≤50×109/L者向AML进展的风险显著增高[2−4]。另一项分析显示，重度血小板减少加速MDS患者向AML进展[1]。基于以上数据，2012年，血小板减少症作为MDS不良预后的独立预测因素被纳入修订版国际预后评分系统（IPSS−R）中。

2 MDS合并血小板减少症的发病机制

MDS合并血小板减少与以下因素有关：（1）巨核细胞分化障碍或异常凋亡以及TPO信号转导异常导致的血小板生成障碍。（2）免疫异常引起的血小板破坏过多。（3）相关基因突变。另外，MDS患者功能性血小板的缺失会加剧血小板减少的严重性，免疫调节剂来那度胺和去甲基化药物阿扎胞苷和地西他滨可导致治疗相关血小板减少[3]。

2.1 血小板生成障碍

2.1.1 巨核细胞分化障碍 MDS合并血小板减少症的患者存在巨核细胞分化障碍，导致巨核细胞发育受限，从而影响血小板的产生。MDS合并血小板减少症患者可见巨核细胞成熟障碍——出现微小单核巨核细胞。微小巨核细胞的直径减小至20 μm，染色体倍数减低至4～8倍（正常成熟巨核细胞直径为25～35 μm，染色体倍数为16倍）[4]，无法进一步分化为具有血小板生成作用的成熟巨核细胞。MDS患者骨髓可见造血祖细胞的发育不良并伴有功能缺失，以上均提示MDS合并血小板减少症的发生与巨核细胞及其前体细胞分化障碍相关。而巨核细胞及其前体细胞分化障碍则可能与抑制性细胞因子分泌增多有关，如转化生长因子（TGF）−β及干扰素（IFN）−α等，因为TGF−β对骨髓祖细胞的发育成熟起着至关重要的作用，TGF−β通路的过度表达可导致巨核细胞前体细胞的发育异常和干细胞的无效造血[5]。

2.1.2 巨核细胞异常凋亡 未成熟巨核细胞的髓内死亡也是导致MDS患者血小板减少的原因之一。MDS患者髓内的巨核细胞可见一种与细胞凋亡不完全相同的程序性死亡模式（PCD）[6]。PCD被分为凋亡型PCD、坏死型PCD及自噬型PCD。MDS患者巨核细胞的死亡以独立于细胞凋亡酶（caspase）−3和caspase−8的坏死型PCD为主[6]，表现为核染色质聚集退化及胞质空泡等改变。凋亡是其次要死亡原因，MDS患者巨核细胞PCD增加可能是骨髓微环境中某些调节因子作用缺失或异常作用的结果，其中Fas/FasL系统在MDS髓内凋亡中发挥重要作用，Fas的激活也可触发独立于细胞凋亡酶的死亡途径，如坏死性PCD。另外，低危MDS患者体内的抑制性细胞因子导致p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）持续激活，从而引起MDS患者髓内造血祖细胞的凋亡亢进[7]。

2.1.3 TPO信号转导异常 TPO是巨核细胞的重要调节因子，主要由肝脏、肾脏和骨髓基质细胞产生，其受体c−Mpl在巨核系中广泛表达[8]。TPO与c−Mpl结合后可激活JAK2−STAT信号通路，调节巨核细胞的分化和血小板的生成。TPO或c−Mpl异常均可导致信号通路传导异常，引起PLT减低。MDS患者巨核细胞c−Mpl cDNA分析显示未见序列异常，故生成缺陷并非由c−Mpl突变引起。MDS患者血浆中TPO水平较高，巨核祖细胞存在对重组TPO的刺激缺陷，故考虑MDS中可能存在TPO抵抗，导致了巨核细胞的生成缺陷。

2.2 血小板破坏过多 约10%的MDS患者存在多种自身免疫异常，其中可见由自身免疫异常引起的外周血小板破坏。部分严重血小板减少的MDS患者在接受脾切除术后可见PLT回升。抗胸腺细胞球蛋白（ATG）及环孢素等免疫调节药物可对部分MDS患者的血小板减少症有效，以上均表明MDS合并血小板减少的发生可能与自身免疫异常相关。随着对MDS发病机制的明晰，这部分自身免疫异常相关的MDS合并血小板减少症的患者可能被重新归类。研究显示，MDS患者血小板可能存在类似于巨核细胞一样的异常死亡，即在MDS患者血小板的内部凋亡途径中，Bcl−xl的功能缺失致使Bak/Bax释放，激活凋亡酶[9]。凋亡酶可使磷脂酰丝氨酸（PS）的表面暴露增加，MDS患者血小板表面可见PS和活化的caspase−3、caspase−7、caspase−8、caspase−9高表达。

2.3 相关基因突变 MDS患者的基因测序结果显示RUNX1、P53和RAS基因突变与血小板减少症和骨髓原始细胞比例增高显著相关。骨髓细胞中RUNX1表达与巨核细胞的分化相关，诱导RUNX1缺失可导致巨核细胞成熟障碍和血小板减少[10]。P53通路对巨核细胞终末分化和血小板功能有重要影响。P53基因敲除小鼠存在血小板脱颗粒缺陷和止血障碍[11]。RAS在转导TPO信号激活下游转录因子过程中发挥重要作用[12]，从而引起巨核细胞生成障碍。

MDS合并血小板减少症的患者可见以聚集缺陷为主的功能性血小板缺失，导致患者出血时间延长。血小板聚集异常主要涉及对肾上腺素和胶原刺激缺陷，其机制可能与血栓素a2合成障碍、获得性致密颗粒损耗以及血小板储存池缺陷相关[13]。近年随着来那度胺、阿扎胞苷以及地西他滨等药物的广泛应用，MDS患者的治疗效果得以显著改善。但是这些药物在一定程度上诱发短暂性血小板减少症。为降低血小板减少的风险，需要降低药物的剂量，但这势必影响最终治疗效果。

3 MDS合并血小板减少症的治疗

目前MDS合并血小板减少症缺少规范统一的药物治疗。血小板输注是主要治疗方法，但由于发热、过敏、输注耐受以及输注依赖等相关风险，限制了血小板输注的长期应用。近年随着对TPO及其受体相关信号通路的研究，血小板受体激动剂罗米司亭和艾曲泊帕在治疗MDS合并血小板减少症方面取得了一定的疗效[14]。

3.1 罗米司亭和艾曲泊帕单药治疗MDS合并血小板减少症

3.1.1 罗米司亭单药治疗 罗米司亭是一种非序列同源性Fc−肽结合蛋白，由二聚24氨基酸多肽组成，结合于c−Mpl的胞外区域，与IgG1重链羧基末端结合发挥作用。罗米司亭与TPO竞争性地结合c−Mpl，刺激巨核细胞集落的形成、巨核细胞增殖和多倍体化，最终促进血小板产生。

2010年Kantarjian等[15]首次对罗米司亭单药治疗进行了报道，试验入组了44例IPSS评分低危或中危1级且PLT＜50×109/L的MDS患者，分别予以300、700、1 000、1 500 μg罗米司亭每周1次皮下注射治疗，4周后患者的PLT分别达60×109/L、73×109/L、38×109/L和58×109/L。鉴于罗米司亭剂量≥1 000 μg不能提高血小板数量，且存在不良事件的风险，故以700 μg作为推荐治疗剂量；在试验延长期中，46%（19/44）的患者获得了平均37周（13～56周）的持续血小板缓解[15]。随后的一项试验对比了罗米司亭不同给药方式对较低危MDS患者的效果，试验纳入了28例MDS患者，罗米司亭剂量为750 μg，分别采取每周皮下注射（11例）、每2周皮下注射（12例）、每2周静脉注射（5例）的给药方式，结果显示每周1次皮下注射 750 μg 疗效最好，不良反应最少[16]。Giagounidis等[17]报道的一项Ⅱ期试验纳入了250例IPSS低危/中危−1级的MDS患者，由于罗米司亭可能导致外周原始细胞增多，试验提前终止，仅56例患者完成了58周的试验，结果显示治疗组和安慰剂组在生存期以及不良事件发生率方面无明显差异，对于PLT＜20×109/L的患者，2组的临床重要出血事件（CSTEs）无明显差异，即PLT＜20×109/L是导致出血事件的绝对原因，并不因为治疗的介入有明显改善；罗米司亭组PLT以及血小板缓解率高于安慰剂组，总体出血事件和血小板输注事件也显著降低（P＜0.05）；罗米司亭具有刺激巨核细胞及其他造血细胞的作用，故可能导致原始细胞的增多，但在停药后原始细胞计数可降低。Fenaux等[18]开展的一项延期试验入组了60例既往参加过罗米司亭单药治疗试验的IPSS低危或中危1级的MDS患者，结果显示治疗组PLT上升，出血事件减少，患者可维持血小板改善（HI−P）；仅1例患者出现暂时性外周原始细胞增多，并在停药后缓解；1例患者出现MDS进展，2例患者进展至AML。最新报道的一项5年随访的Ⅱ期多中心双盲试验，对109家医疗机构2008—2010年间接受罗米司亭（n=167）或安慰剂（n=83）治疗的250例患者进行分析，结果显示罗米司亭组和安慰剂组患者在AML进展率（12%和11%）和病死率（56%和54%）方面无明显差异，研究者考虑罗米司亭或许不增加AML进展风险[19]。

3.1.2 艾曲泊帕单药治疗 艾曲泊帕是一种非同源TPO小分子c−Mpl激动剂，与c−Mpl跨膜区域结合从而激活下游信号通路，刺激巨核细胞分化和集落的形成。艾曲泊帕与TPO非竞争性地结合c−Mpl，使得内源性TPO发挥其正常生理作用，同时艾曲泊帕还是一种铁离子螯合剂，可选择性抑制人骨髓异常细胞和白血病细胞的TRO受体表达，阻断细胞分裂周期，减低细胞分裂率，促进白血病细胞的分化，具有抗肿瘤的作用。

Oliva等[20]的一项随机试验（EQoLMDS）对艾曲泊帕单药治疗IPSS低危或中危−1级的MDS患者展开了研究，患者接受50～300 mg口服艾曲泊帕或安慰剂治疗，持续24周直至疾病进展，研究者于2013年首次对试验结果进行了报道，结果显示治疗组15例患者中有12例获得长达12周的HI−P；2017年最新试验结果显示，治疗组中47%的患者获得HI−P，而安慰剂组中仅3%；另外治疗组在出血事件和不良事件发生率方面均低于安慰剂组；提示艾曲泊帕对低危MDS患者耐受性良好，并且可以有效减少相关不良事件的发生。另一项Ⅱ期试验报道了低危或中危−1级MDS伴重度血小板减少（平均PLT＜17×109/L）患者接受艾曲泊帕治疗的效果，51%的患者在接受了艾曲泊帕治疗8周内获得血小板缓解，而安慰剂组为2%；在24周内，治疗组54%的患者获得HI−P；治疗组6例患者在24周时获得骨髓形态学的完全缓解；试验结果证明艾曲泊帕不仅安全，而且不增加AML进展、骨髓纤维化和MDS进展的风险[21]。

艾曲泊帕在治疗较高危的MDS和AML患者方面亦取得了较好的疗效。Ⅱ期试验ASPIR（NCT01440374）是首个针对较高危MDS或AML伴血小板减少症患者的艾曲泊帕单药试验，试验对PLT＜25×109/L且IPSS评分中危2级或高危MDS患者以及AML的患者进行了艾曲泊帕安全性及疗效的分析，其中Part2纳入了145例患者，治疗组临床相关的血小板减少事件（clinicallyrelevant thrombocytopenic events，CRTEs）发生率较安慰剂组低（54%和69%）；艾曲泊帕在严重出血事件和疾病进展方面也均优于安慰剂组[22]。另一项Ⅰ/Ⅱ期试验（NCT00903422）入组了98例 PLT＜30×109/L且IPSS中危−2级或高危以及AML的患者，予以患者每日50～300 mg艾曲泊帕口服治疗，结果显示艾曲泊帕较安慰剂可增加患者PLT（38%和21%），而且耐受性好，无新发不良事件，治疗组与安慰剂组在外周原始细胞增多和药物相关不良事件方面无明显差异[23]。

3.2 罗米司亭/艾曲泊帕联合其他药物治疗MDS合并血小板减少症 目前批准用于治疗MDS的药物主要包括免疫调节剂来那度胺、去甲基化药物阿扎胞苷和地西他滨[24]，但以上3种药物均不能有效改善CSTEs的发生。

Kantarjian等[25]开展了一项罗米司亭联合阿扎胞苷治疗MDS合并血小板减少症的试验，纳入了40例IPSS低危、中危−1级和中危−2级的MDS患者，分别接受500 μg罗米司亭、750 μg罗米司亭和安慰剂治疗，并联合28 d的阿扎胞苷治疗，共完成4个周期的治疗，500 μg罗米司亭组、750 μg罗米司亭组和安慰剂组的CSTEs分别为15%、29%和38%，血小板输注率分别为46%、36%和69%，罗米司亭组较安慰剂组的CSTEs和血小板输注率均降低；750 μg罗米司亭组血小板输注率从第1治疗周期的36%降至第4治疗周期的0，而安慰剂组第1治疗周期和第4治疗周期的血小板输注率分别为69%和40%；750 μg罗米司亭组患者的平均PLT显著升高，该项研究提示对于接受阿扎胞苷治疗的MDS患者，罗米司亭可能增加MDS患者的临床获益。

一项地西他滨联合罗米司亭的试验纳入29例已接受16周地西他滨治疗的MDS患者。以750 μg罗米司亭的剂量给药，结果显示罗米司亭组出血风险降低和平均PLT升高[26]。另有研究显示，44%～47%的MDS患者因来那度胺治疗相关血小板减少需要减低治疗剂量[27]。一项Ⅱ期试验纳入了39例MDS患者，予以28 d来那度胺治疗的同时分别予以500 μg罗米司亭（n=14）、750 μg罗米司亭（n=13）和安慰剂（n=12）治疗，结果显示安慰剂组PLT更低，更有可能因血小板减低而缩减来那度胺的剂量；罗米司亭组需要行血小板输注治疗的患者更少[28]。

Tamari等[29]报道的一项体外细胞研究显示，艾曲泊帕联合来那度胺可以显著抑制MDS和AML患者白血病细胞的克隆生长，更重要的是艾曲泊帕可以拮抗来那度胺的抗巨核细胞生成作用，改善因来那度胺导致的血小板减少。一项Ⅰ期临床试验就艾曲泊帕联合阿扎胞苷治疗效率展开了研究，纳入12例PLT＜75×109/L，IPSS中危−1、2级及高危的MDS患者，给予艾曲泊帕联合阿扎胞苷治疗，结果显示9例患者可出现PLT增高或稳定，4例患者达到完全缓解或骨髓缓解（外周血细胞数量未恢复正常），未见艾曲泊帕相关性原始细胞计数增加等不良反应[30]。

4 结论与展望

MDS合并血小板减少症是MDS患者面临的一类严重且频发的疾病，不仅增加出血风险、缩短生存期，而且加速向AML进展。血小板减少症与血小板功能异常引起的出血并发症已经成为继感染与AML进展后的第3大MDS患者致死原因。血小板输注仍是目前的标准治疗，新型TPO受体激动剂已经取得了一定临床效果，目前有许多针对罗米司亭和艾曲泊帕安全性和疗效的相关临床试验正在进行中，将进一步标准化MDS合并血小板减少症的治疗。