CVX-300准分子激光消蚀术治疗下肢动脉硬化闭塞症的护理＊

张艳 米颖 谷岩 刘辉 何菊

（天津市第一中心医院 ，天津 300192）

下肢动脉硬化闭塞症 （lower extremity arterioselerosis obliterans，ASO）是由下肢动脉粥样硬化性改变所导致的动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血表现的慢性疾病，常为全身动脉硬化性疾病在下肢的表现[1]。患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行、静息性疼痛。严重肢体缺血（CLI）有截肢风险[2]。传统腔内治疗后常有血管弹性回缩，支架断裂、变形，支架后再狭窄(ISR)等现象发生，对于下肢动脉慢性完全闭塞性(CTO)、钙化病变、跨关节病变疗效不理想[3]。

准分子激光系统通过光化学作用，安全消蚀溶解血管内血栓和斑块[4]。我院血管外科于2017年5月引进CVX-300准分子激光系统，为26例下肢动脉硬化闭塞症患者实施准分子激光斑块消蚀手术（Excimer Laser Atherectomy，ELA），术后随访恢复良好。现总结护理体会如下。

1 临床资料

本组26例患者，男 22例，女 4例，年龄 45～83岁。 吸烟史20例， 高血压 20例 （158～208/99～120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），2 型糖尿病 16 例，糖尿病足3例，冠心病史6例，脑血管病史5例，慢性阻塞性肺病3例，慢性肾功能不全5例。均主诉双下肢间歇性跛行，以单侧为著，伴发凉、麻木、乏力，2例有静息痛。病史最长7年。下肢动脉血管造影（CTA）检查提示下肢动脉硬化闭塞症。其中下肢动脉慢性完全闭塞性(CTO)病变19例，支架后再狭窄(ISR)2例，重度下肢缺血（CLI）5例。术前踝肱指数（ABI）0～0.65（0.520±0.135）。 均行准分子激光消蚀术治疗。术后患肢踝肱指数（ABI）0.77～1.1（0.906±0.093）。 26例患者出院时自觉患侧下肢间歇性跛行明显好转，无发凉、麻木、疼痛不适，无发热。均取得了满意疗效，解除患者截肢风险，未出现血管并发症。

2 手术方法

手术全过程包括患肢主髂动脉、下肢动脉造影术，准分子激光消蚀术，尿激酶注入术。利多卡因局麻后于健侧股动脉搏动处微穿针穿刺股动脉，置入导丝，交换5F微穿鞘，肝素盐水冲管，置入5F猪尾导管于腹主动脉，造影示：腹主动脉、肾动脉、双髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉血流通畅，管壁多发动脉硬化；0.035超滑导丝配合猪尾导管，置入患侧髂动脉、股总动脉，交换Amplatz导丝，撤出导管，置入8F翻山鞘，肝素盐水冲管，撤出导丝，造影：提示狭窄段、闭塞段，4F椎动脉导管配合超滑导丝、进入狭窄或闭塞动脉，造影证实位于真腔。交换V18导丝，撤出导管。校准2.00 mm准分子激光光纤导管后，沿导丝置入光纤导管于病变段，采用功率45/频率45模式以0.5～1 mm/s行激光消融。造影，若仍有间断残余狭窄，调整模式为功率60/频率45，再次行激光消融后造影，至病变段血流通畅，流速较前增快，予鞘管注入罂粟碱30 mg、尿激酶30万单位。撤出导丝、鞘管，伤口加压包扎。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 协助患者完善各项化验检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂；心电图、超声心动检查；肺功能，胸片，下肢血管造影（CTA）检查。根据化验结果遵医嘱予拜糖平降血糖、立普妥降血脂，拜新同降血压药物。监测血压、血糖，控制满意。术前3～5天遵医嘱口服抗血小板药物。做碘剂过敏实验。做好会阴部和双侧腹股沟皮肤准备。

3.1.2 测量踝肱指数 （ABI） ABI是一项用于确诊周围血管疾病（PAD）的参考指标，ABI=踝部动脉压/上臂（肱）动脉压[5]。采用动脉硬化检测仪，由责任护士进行测量。患者平卧，静息5分钟后，将袖带缠绕在双侧肘窝和脚踝部，同时测量四肢血压。正常值为1.0～1.4，0.8～0.9 提示轻度外周动脉疾病，0.6～0.8 提示动脉中度狭窄，＜0.6提示严重的外周动脉疾病。间歇性跛行ABI为0.41～0.9，血流灌注中度减少。静息痛ABI＜0.4，血流灌注严重减少。坏疽患者ABI为0。

3.1.3 心理护理 与患者和家属沟通交流，做好术前指导，详细讲解介入手术的目的、方法、途径，术前准备，术中配合，术后可能并发症及应对措施和注意事项，消除患者恐惧心理取得合作。本组20例患者有吸烟史，向患者讲解吸烟对血管的危害。患者均主动戒烟，积极配合手术。嘱患者食用低热量、低胆固醇、低糖食品，多食富含植物蛋白、维生素C和高纤维素食物。

3.1.4 患肢护理 保持患肢清洁干燥，伴静息痛患者主要表现在足部，注意保暖，避免外伤，禁止热敷和理疗。按时服用止疼药物。指导23例无溃疡、坏疽的患者进行Buerger运动，利用改变体位，被动的增加末梢血液循环。具体方法：患者平卧，双脚抬高45～60°，可架在靠垫上，直到脚部皮肤发白，有刺激感，保持3分钟；患者坐在床缘，双腿下垂，脚跟踏在地面上，作踝部旋转、跖屈、左右摇摆运动；将脚趾向上翘并尽量伸展，再向下收拢，然后恢复平卧，将双腿放平休息2分钟。重复5次为1组，每日练习3组。责任护士每日督促、协助患者锻炼，本组患者均可配合锻炼。

3.2 术后护理

3.2.1 常规护理 连续心电监护，严密观察有无频发期前收缩、室速及房室传导阻滞，有无T波、ST段等心肌缺血性改变。本组2例患者心动过速，心率120次/分，遵医嘱给予倍他乐克47.5 mg口服后恢复正常。无创血压监测，本组6例患者术后当日血压高达180/100 mmHg以上，遵医嘱给予生理盐水30 mL+盐酸乌拉地尔(亚宁定)100 mg静脉泵入,起始剂量均为2 mL／h，15分钟后根据血压进行调节，血压趋于平稳后改用口服药物控制血压。维持血压 于130～150／70～100 mmHg。监测呼吸，观察呼吸频率、节律，血氧饱和度，本组患者血氧饱和度均在95%以上。每4小时测量1次血糖、体温，同时密切观察患者的意识情况,预防脑血管意外的发生，本组患者无脑血管意外。2例体温37.8℃给予物理降温后恢复正常。鼓励患者多饮水，利于造影剂的排泄，本组患者饮水量达2 000 mL/24 h以上，24小时尿量1 800～2 200 mL，尿色正常。

3.2.2 穿刺点护理 术后穿刺点加压包扎，严密观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿[6]。次日给予穿刺点换药，本组患者无出血，6例局部皮肤出现张力性水泡，给予银离子敷料外敷后均愈合。

3.2.3 术后患肢护理 观察术前术后下肢皮肤温度、颜色、胫后动脉搏动（在内踝中间的陷窝处可触及）、足背动脉搏动 （在足背上方第一二跖骨间可触及）[6]情况对比。毛细血管充盈时间是否延长，感觉有无异常等。穿刺侧下肢有无疼痛、肿胀等再灌注症状。本组患者自觉患肢皮温明显升高，3例患者出现患肢肿胀，3天后自行缓解。

3.2.4 用药护理 ①抗血小板药物阿司匹林肠溶片，阿司匹林通过抑制血小板血栓素A2的生成，从而抑制血小板聚集。剂量100 mg，口服每日1次，嘱患者空腹服用。可缩短胃内停留时间，顺利到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，减少胃肠道不良反应。嘱患者观察有无皮下出血，表现为皮肤青紫或出血点，牙龈出血或鼻出血，甚至消化道出血，呕血、黑便等[7]。嘱患者每1～3个月定期检查大便潜血及血常规。一旦出现出血倾向或血小板计数下降立即停药。本组患者无出血发生。②他汀类降血脂药物，立普妥20 mg，每晚口服，嘱患者每年复查血脂。目标总胆固醇水平＜200 mg/dL，甘油三脂＜150 mg/dL，HDL＞40 mg/dL,LDL＜70 mg/dL，可遵医嘱调整用药[8]。③给予抑制胃酸药[6]，保护消化道黏膜，洛赛克20 mg，每日1片，空腹服用。术后患者需长期口服抗血小板药物，如无不良反应可终身服用。向患者讲解长期用药的必要性及注意事项，本组患者用药依从性良好。

3.3 跛行的运动锻炼 术后第1天指导、协助患者下地行走，循序渐进，鼓励患者多行走，可用慢速（70～100 步/分钟）、中速（100～120 步/分钟），每周 3～4 次，每次30～45分钟。利于形成侧枝循环，改善肢体的血供。本组患者随访可坚持锻炼，单次行走距离达1千米以上。

3.4 出院指导 严格戒烟，对血压控制不良者给予用药指导,血糖高者给予饮食及胰岛素注射指导。 嘱患者定期监测血压、血糖、血脂。 遵医嘱服药，避免擅自减药和停药，指导患者对出血倾向的自我监测。保护患肢，注意患肢保暖，穿松软袜子、棉鞋，保持清洁、干燥、避免外伤。坚持循序渐进适量运动。定期复查[9]。

4 小结

随着医学飞速发展，腔内血管治疗技术和仪器不断完善。人口老龄化，下肢动脉疾病发病率大幅增加，迁延不愈甚至导致截肢，严重影响生活质量。308纳米冷激光是减容理念的一种手术方式，微创、无植入物，具有患者耐受度高、恢复快、疗效显著的特点。对患者全面的护理措施，是患者手术成功和早期康复的重要保障。