60例视网膜脱离患者行玻璃体切割手术的护理

秦春秀 黄绍辉 刘 华 刘 琳

（天津医科大学眼科医院，天津 300384）

视网膜脱离指视网膜本身色素上皮层和神经上皮层分离，但并没有和脉络膜分离，早期治疗具有极为重要的临床意义，如未给予及时有效的治疗，脱离的视网膜得不到营养支持会丧失局部功能或完全失明[1]。在视网膜脱离的治疗中，玻璃体切割是临床常用的治疗方法，手术创伤小、安全性高，最大限度地减轻了损伤周围组织的程度[2]。手术的主要方法是在球后麻醉下切除玻璃体，光凝封闭裂孔，使用惰性气体或硅油填充玻璃体腔，使视网膜复位，从而恢复视力。术后为了使惰性气体或硅油能更好的支撑视网膜，患者必须在相当一段时间内保持俯卧位姿势，给患者的生活带来一定影响。我院2016年4月至2017年4月收治了60例接受视网膜脱离手术治疗的患者，术后取得了较满意的疗效，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者共60例，其中男33例，女27例；年龄（50.8±8.7）岁；孔源性视网膜脱离48例、牵拉性视网膜脱离12例；全部单眼发病，左眼26例，右眼34例；初中以下文化程度37例、高中或中专21例、大专以上2例。均采用Constellaion型玻璃体切割机进行治疗，局麻下行巩膜三通道闭合式玻璃体切割术，用C3F8或硅油填充玻璃体，其中C3F8填充5例，硅油填充55例，术后60例患者视网膜均复位。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 健康教育 常规口头宣教效果差、易遗忘，将口头宣教的抽象思维转变为图文的形象思维，入院宣教时对本组患者采取“看图说话”的方式进行宣教，为患者及家属发放自制宣教卡片，卡片内容包括六部洗手法、点眼药、正确佩带眼罩、散瞳后按压、眼科手术后正确洗脸及术后正确俯卧位的方法，示例图片配以文字说明帮助患者更加直观了解掌握宣教内容，且随时可复习。为了强化记忆，在发放卡片后的第一、二天要进行“看图模仿”考试，了解患者及家属掌握程度，提高患者依从性，结果显示60例患者及家属对眼部疾病相关知识掌握满意。针对眼科患者视力差的问题，专门录制健康宣教音频，内容包括入院、术前及术后注意事项，由责任护士每天2次，每次30 min，在病房使用便携式播放器循环播放。此外，术前在病房为患者及家属播放自制的《视网膜脱离患者术后特殊卧位须知》视频，向患者介绍手术原理及需要行特殊卧位的原因及重要性，视频时间15 min，简短易懂，让患者及家属深刻认知，自觉提高依从性[3]。本组患者52例在观看健康教育视频后能够按照要求进行俯卧位。术前每天2次，每次30 min进行卧位训练，提高术后卧位准确性，为治疗和康复提供良好前提条件[4]。

2.1.2 舒适度护理 充分的休息是治疗眼部疾病的前提，针对60例患者的基本特征，如：年龄、病情、经济、睡眠状况及学历社会背景等情况，合理安排床位，提供舒适的休息环境。患者入院后帮患者及家属及时熟悉病房环境及设施使用，如配膳室、检查室、医生办公室等位置及床档、床头和厕所呼叫器、床上小饭桌等的使用，主动介绍责任医师及责任护士，减少患者陌生感。

2.1.3 眼部护理 患者入院后遵医嘱给予10 mL生理盐水冲洗双眼泪道，如发现泪道有分泌物及时报告医生，本组60例患者泪道均通畅无分泌物。给予10 mL生理盐水结膜囊冲洗双眼，左氧氟沙星滴眼液每日6次点双眼，氧氟沙星眼膏qn点双眼预防感染，1例患者出现轻度结膜充血，考虑到眼药有一过性刺激，患者次日晨症状消失，正常手术。术前遵医嘱给予术眼备皮，备皮后有8例患者出现异物感、闭眼时刺痛、流泪等症状，告知患者因睫毛剪短后睫毛根部变硬导致瞬目时有不适感，教会患者正常瞬目，避免用力挤眼、揉眼，待睫毛长长后即可完全消失，经宣教本组6例患者缓解，2例患者二次备皮剪去术眼外眦部残余睫毛后缓解。嘱患者减少头部活动，减少眼球转动，采取纱布遮眼的方式，减少患者眼部扫视运动，避免动态玻璃体视网膜牵拉以防止视网膜脱离加重[5]。术前1 h术眼复方托吡卡胺滴眼液散瞳，散瞳后用棉签压迫患者内眦角泪囊部1～2 min。散瞳后会出现视物模糊，床头安放防跌倒标识，患者佩戴跌倒高风险警示腕带，嘱患者床上活动，协助患者拉起床档，清理地面杂物，保持室内光线明亮。

2.1.4 心理护理 因对手术和疾病的未知，本组患者均产生不同程度的焦虑紧张。根据患者爱好为患者读感兴趣的文章、新闻，为患者放舒缓音乐、相声等帮助患者转移注意力，教会患者深呼吸法缓解紧张情绪。主动关心患者，鼓励患者说出感受，对患者的要求了然于心，做出回应，使其感到被尊重、理解[6]。纠正错误认知，建立正确预期，解决患者提出的问题，充分告知患者手术流程及术中注意事项。由于术中患者一直保持清醒状态，嘱患者手术中切勿随意转动眼球，不可随意用手触摸手术野，咳嗽、打喷嚏或有任何不适提前告知医生，积极配合医生以保证手术顺利进行。安排术后恢复良好的患者与术前患者进行沟通，充分发挥同伴教育的积极作用；要充分重视家属对于患者的支持作用，交代围手术期患者心理变化，与患者家属建立良好沟通，告知家属要多陪伴，控制好自己的情绪，以防患者受其影响。

2.2 术后护理

2.2.1 与体位相关的护理 玻璃体填充惰性气体或硅油后，因其均比水轻，具有上浮力，且表面张力高疏水性，患者须采取俯卧位，利用气体或硅油这些特性顶压和封闭视网膜裂孔[7]。根据患者术后体位及身形，提供适宜的功能性支撑物：曲度腰枕、坐垫、不同尺寸大小的胸枕、U形枕及O形枕供患者选择，提高患者舒适度。本组40例患者出现面部肌肉疼痛及肿胀，教会患者正确卧姿，自上而下按摩头部，热敷以促进血液循环；头面部肿胀通过螺旋形面部按摩，每天3次，每次5 min来缓解，此外用温毛巾热敷面部减轻肿胀，面部垫马蹄形垫增加舒适感。经上述护理，患者症状均明显缓解。患者长期保持俯卧体位，极易引发肩颈背及四肢酸胀等不适，本组患者均出现不同程度不适，用图文卡片及亲身示范教会患者及家属正确更换体位方法，主要包括：俯卧位、低头坐位、站立头低位、健侧眼侧卧位，嘱患者每2 h更换1次体位；鼓励患者进行床上活动，教会患者及家属床上七步运动操：一手、二腕、三肘、四肩、五颈、六腰、七膝；对患者肩颈背及四肢进行适当按摩，用干毛巾搓背，促进血液循环，缓解不适，本组患者不适均明显缓解。1例强制性脊柱炎患者无法正常俯卧位，采取低头坐位为主，为患者提供单独软凳，加高胸枕和面部U形枕；床上休息时帮患者垫高胸部，双膝易受压部位加垫O形枕行俯卧位，拉上双侧床挡，每2 h巡视患者，协助患者进行卧位更换，按摩背部缓解背部僵硬。加强夜间巡视，每2 h巡视病房，本组16例患者夜间熟睡时改为平卧位，及时帮助患者纠正体位。

2.2.2 术后观察 观察伤口敷料情况，定期更换。注意结膜下注射、球旁注射患者有无结膜下出血、球周出血、球结膜水肿等并发症，注意患者眼睑闭合是否良好，减少暴露性角膜炎发生几率，本组患者未出现上述并发症。监测眼压的变化，观察患者眼部有无肿胀感，有无头痛、恶心和呕吐的现象。术后眼压低于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并且无症状患者继续监测眼压，不做降压处理；眼压超过30 mmHg，或伴有头痛、眼部胀痛，应报告医师进行降压处理。本组3例患者出现了眼压升高，其中2例患者术后2天后出现视物不清、眼胀、头疼的症状，测眼压分别为41 mmHg，51 mmHg,通知值班医生，予以表面麻醉下前房穿刺放液，复测眼压为22 mmHg，24 mmHg，同时予以β受体阻滞剂点眼及口服碳酸酐酶抑制剂降眼压治疗，次日复测眼压为21 mmHg，23 mmHg；1例患者术后1天主诉眼胀眼疼，无视物不清加重，监测眼压32 mmHg，通知值班医生查前房深度可，视网膜复位良好，予以β受体阻滞剂点眼及口服碳酸酐酶抑制剂降眼压治疗，患者症状逐渐缓解，2 h后复测眼压26 mmHg，次日复测眼压23 mmHg。每天常规2次监测视力，本组患者未出现视力明显下降或消失情况。

2.2.3 术后用药护理 遵医嘱使用眼药，本组患者采用左氧氟沙星滴眼液qid,醋酸泼尼松龙滴眼液qid，妥布霉素地塞米松眼膏qn点眼抗炎及预防感染治疗，复方托吡卡胺滴眼液qd点眼活动瞳孔，避免虹膜后粘连，每天用生理盐水清洁眼睑及周围皮肤，严格无菌操作，用药期间密切观察眼结膜、角膜的情况。眼药间隔至为10～15 min，合理安排用药顺序，晨起先点散瞳药，保证瞳孔充分散大方便医师检查，其余眼药顺序遵循先清后浊的原则。本组3例出现高眼压患者增加盐酸卡替洛尔滴眼液12 h点眼，滴眼后用棉签压迫患者內眦角泪囊3～5 min。

2.2.4 心理护理 向患者解释术后手术方式与视觉质量的关系，其中包括玻璃体腔气体填充会导致患者屈光状态等同于超高度近视眼，同时随着气体的吸收，患者会自下而上产生液平感；硅油填充者，会因玻璃体腔硅油填充变为500～700度远视眼，在术后应用散瞳药物时，因瞳孔扩大使得患者产生视物模糊感，让患者理解术后短期视力欠佳是正常现象，减少焦虑。根据患者术后屈光情况，协助患者选择适宜助视器，提高视觉质量，改善视疲劳，提高生活自理能力，增强对未来生活的信心。

2.3 出院指导

2.3.1 复查 出院时为患者预约好术后第1次复查时间即出院1周左右，按照预约后系统自动发出的短信时间复诊，之后门诊遵医嘱预约复查，常规术后1月，之后每2～3个月复查1次。出现畏光、流泪、眼部肿胀、疼痛和视力下降等，应及时就诊。

2.3.2 眼部保护 正确佩戴眼罩，术后1个月内避免污水入眼、揉眼，注意用眼卫生，不宜长时间读书、看手机、电脑等，限制用眼时间，每隔45～50 min休息10～15 min，减少光刺激，避免打喷嚏、咳嗽等振幅过大而导致复发性视网膜脱离[8]。

2.3.3 药物和饮食 教会患者正确使用眼药方法，眼药开启后1月或药液变色或出现浑浊，则弃之。嘱清淡饮食为宜，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便，禁烟禁酒，忌辛辣和油腻食物，避免咀嚼坚硬食物（如：坚果类）。

2.3.4 活动 本组患者出院后均需继续行俯卧位，告知患者一定严格遵守，门诊复查遵医嘱停止俯卧位。 术后1年内避免高强度活动，如手术中注入惰性气体的患者2个月内气体未吸收前避免乘坐飞机，以免气压增大引起眼内压升高[9]。

2.4 延续护理 本组患者出院后10天进行首次电话随访，首次复诊率为100%，患者均视网膜复位良好，其中有2例患者出现眼部胀痛、流泪等症状，监测眼压分别为32 mmHg和35 mmHg，给予盐酸卡替洛尔滴眼液12 h点眼处理，告知患者用药注意事项，3天后跟踪回访，症状均消失。之后1个月、3个月、半年进行电话随访。本组55例硅油填充患者，其中42例在术后3～4个月之间行硅油取出术，术后视网膜复位良好；12例患者在术后4～5个月之间行硅油取出术，术后视网膜复位良好；1例患者在术后3月硅油取出后1月复发性视网膜脱离择期行手术。本组5例C3F8患者术后2月气体完全吸收后视网膜复位良好。

3 小结

视网膜脱离玻璃体切割手术较为复杂，积极的护理干预非常重要。通过对60例患者的护理，积极合理的术前护理、术后做好针对性护理和出院指导，提高治愈率和减少并发症发生。