10例“冰加火”消融治疗持续性房颤的围手术期护理

王玉君 贡红英

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

心房颤动(房颤)是临床常见的持续性心律失常。尽管房颤本身并不直接危及生命，但房颤时快速的心室率可引起血流动力学恶化，产生明显症状，尤其可使患者发生脑血管栓塞。房颤的治疗方式主要包括药物、经导管消融和外科手术治疗等。射频消融是通过心内导管释放射频，产生热效应造成局部细胞凝固性坏死，从而达到根治或控制心律失常的一种介入方法。射频环肺静脉消融术是实现肺静脉电隔离治疗房颤的基石[1]。冷冻球囊消融是专门设计利用冷冻能源球囊导管进行肺静脉隔离治疗房颤的一项新技术。其原理是将装有液态制冷剂的球囊导管引入目标消融部位，利用制冷剂降低病变部位温度，使病变的心肌细胞遭到破坏，从而达到治疗房颤的目的。我科在治疗持续性房颤患者手术过程中先采取冷冻球囊消融，然后再行导管射频消融，从而巩固实现肺静脉隔离，即手术过程分为两步：第一步冷冻球囊消融，第二步导管射频消融。这种手术方式称为“冰加火”消融。对于这一新型术式围手术期的护理工作需要不断地完善以满足临床的需要，现将经验总结汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组持续性心房颤动患者10例，男9例，女1例，年龄57～77岁。行“冰加火”消融术，平均住院天数12天，平均手术时长242分钟，平均费用10.6万元。术前经食道超声排除左心房血栓，有3例予华法林抗栓治疗消栓满意后行此手术，所有患者出院后仍服用可达龙巩固治疗3个月，抗凝治疗2个月。3例患者采用华法林抗凝治疗，7例患者应用新型抗凝药利伐沙班或达比加群抗凝治疗。1例患者术中迷走反射予临时起搏器支持治疗，1例患者术后4天发作阵发房扑予电转复后转为窦律，1例患者术后28天房颤复发。

1.2 治疗方法 患者平卧手术台，予心电监护。碘伏消毒颈部及双侧腹股沟区域，铺巾。局部浸润麻醉，穿刺右侧颈内静脉及两侧股静脉，经右侧颈内静脉置入6F短鞘，置入冠状窦电极。经左侧股静脉置入6F短鞘，置入右心室四极电极。穿刺右侧股静脉，置入SL1 Swartz鞘。用房间隔穿刺针在房间隔卵圆窝部穿刺，造影显示穿刺成功后将Swartz鞘置入左房。第一步冷冻球囊消融：撤出SL1 Swartz鞘，置换FlexCath可调控导管鞘至左房，并送入ArcticFront 28mm冷冻球囊导管。分别行左上、左下、右上、右下肺静脉冷冻消融，以Achieve环形标测电极导管检查肺静脉电位消失为准，隔离后再次巩固冷冻消融1次。消融右侧肺静脉过程中，将心室四极电极置入上腔静脉，起搏监测膈肌运动，观察有无膈肌麻痹现象；第二步导管射频消融：完成上述步骤消融后，撤出冷冻球囊，在三维系统指引下，行左房基质标测，送入coolpathduo冷盐水消融导管，行双肺静脉前庭巩固消融，起搏验证双肺静脉电隔离后，拔除电极及鞘管，压迫止血后返回病房监护。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 协助完善各种检查 常规食管超声排除左心房血栓。所有患者接受左心房和肺静脉CTA。3例患者术前服用华法林，于手术当天停用；7例患者服用新型口服抗凝药物(达比加群酯、利伐沙班等)，于手术当天停用。术前双侧腹股沟区会阴部进行备皮，留置导尿管，为不影响手术操作于下肢安置留置针。

2.1.2 做好仪器设备及患者的准备 协助技师启动仪器，患者去枕平卧脱去病号服，连接好监护吸氧，连接好体表电极及心电图连线。协助医生开启各种耗材，包括各种型号的鞘管、房间隔穿刺针、穿刺鞘、电生理电极导管。检查并核对各种耗材的无菌状态及有效期。打开冷冻球囊导管，协助医生配置1：1的肝素盐水。术前检查相关仪器设备如多功能监护仪、生理记录仪、程控刺激仪、除颤仪、冷冻消融仪、三维标测系统EnSite，射频仪等。冷冻后需要射频消融补点，这时要准备NAVX三维建模，射频消融导管的准备和连接，根据异常电位的位置决定消融能量和时间。手术护士、手术医生、手术患者进行术前核查。

2.1.3 心理护理 “冰加火”消融手术是一项新技术，手术费用相对高、手术时间长，患者对其治疗方式缺乏了解，担心手术风险、术后效果，易产生怀疑、紧张、恐惧等不良心理，责任护士术前耐心地向患者讲解手术大致过程、术中配合要点、术后注意事项等让患者有充分的心理准备。采取不同的沟通方法，告知手术预后，以缓解患者紧张焦虑的情绪，取得患者及家属的理解并能积极配合手术。

2.2 术中的护理

2.2.1 抗凝护理 冷冻消融球囊体积及鞘管内径相对较大。在左心房操作时有血栓形成的风险。房间隔穿刺后，立即给予100 U／kg肝素钠静脉推注，常规以1 000 U／h追加，防止血栓形成。冷冻消融时应用肝素后每30 min测定1次激活全血凝固时间(ACT)，根据数值决定下次追加肝素的时间和量，保持术中ACT 在 300～350 s。

2.2.2 术中配合 术中配合医生将手术过程中使用的仪器设备、管道、耗材、药品等认真核对做好手术记录。准确熟练地连接气管、电管，遵医嘱正确及时地进行充气、放气、冷冻、复温等保证术中气源充足，冷冻设备正常使用，对于射频消融保持各仪器正常工作。2.2.3严密监测 术中严密监护患者心律、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，及时准确的填写介入护理记录单。保持静脉通路、氧气管路的通畅，关注患者的舒适度。

2.2.4 疼痛的护理 由于左心房有较多神经支配且左心房壁较薄，部分患者不能耐受射频消融术的高温和疼痛。本组患者消融开始前均给予芬太尼微量泵持续泵入以缓解疼痛。镇痛过程中密切观察患者的心电、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，及时倾听患者的主诉做好心理安慰，2例患者追加芬太尼0.05 mg静脉入毛菲氏管对症处理后疼痛减轻。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理 手术当日术前禁食水，“冰加火”消融手术时均需使用造影剂，术后嘱患者少量多次饮水，不少于2 000 mL以利于造影剂代谢。嘱患者术后2～3小时后可进食温、易消化、不易产气的食物，避免腹胀。

2.3.2 伤口的护理 10例患者伤口均为左、右股静脉和右颈内静脉，返回病房时有尤力舒加压包扎，密切观察伤口处有无渗血，周围皮肤有无皮下血肿、瘀斑，注意皮肤温度及足背动脉搏动情况。双下肢制动6小时，制动期间定时予腰部按摩，加强腰部的舒适度护理，颈部伤口注意保持敷料的清洁干燥，饮水进餐时头偏向一侧避免发生呛咳。术后24小时进行伤口换药，所有患者伤口均恢复良好。

2.3.3 膈神经损伤的观察 术后严密监测心率、心律、血压变化。膈神经麻痹、微血栓栓塞、心房食道瘘、心包压塞、肺静脉狭窄等是冷冻球囊消融和射频消融都可能发生的并发症[2]，而冷冻球囊为新技术，其主要并发症为膈神经麻痹，严密观察患者是否有呼吸困难、咳嗽、打嗝等临床症状，术中及早发现膈肌运动减低是预防膈神经损伤的有效方法。本组无一例发生膈神经损伤。

2.3.4 患者舒适度的护理 此手术为新技术，患者在术中时间较长，本组患者平均手术时长4小时，虽在术中腰部垫棉垫，但因患者手术时平卧加之术后下肢制动6～24小时，所有患者均出现腰部酸痛的不适，术后责任护士协助指导予腰背部的按摩缓解症状。由于高体重及老年人骶尾、肩胛、足底等部位更容易出现压疮，术后加强重点部位的观察，其中1例患者于术后14小时骶尾部皮肤出现3 cm×4 cmⅠ期压疮给予康惠尔贴治疗1天后症状好转。

2.3.5 健康指导 持续性房颤患者无论采用何种技术进行肺静脉的电隔离，在随访期间均可能出现一定比例的复发，术后均需接受至少2个月的口服抗凝药以及3个月抗心律失常药治疗。责任护士负责教会患者及家属监测脉搏的方法，了解房颤发生时的主要症状。本组3例患者术后服用华法林需监测INR值，护士必须清晰告知患者在服用华法林期间的注意事项，严格遵医嘱服药、按时复查，对于出现药物不良反应、服药后出现异常及时就医。7例患者服用新型口服抗凝药，责任护士嘱患者遵医嘱服药，介绍用药注意事项。使患者明白抗凝治疗和抗心律失常治疗的必要性，术后1、3、6、12个月到医院复查动态心电图，完善检查了解术后恢复情况。服用华法林抗凝的患者复查时间则严格遵医嘱。

3 小结

“冰加火”消融治疗房颤是一项新技术，因手术操作繁琐，所需的特殊介人导管及器材较为复杂。手术前需认真了解患者的术前准备完善情况，配合医生调整好患者的状态。护士需具备丰富的专业理论知识并熟练掌握各种仪器操作、手术操作流程，同时术中密切观察患者的反应，生命体征及心电图的变化，及时与医生沟通。术中严密精确的配合及监测是手术顺利进行的重要因素。术后对于患者的全方位的护理观察及高水平的各项护理措施是患者顺利康复的重要保障。