左心耳封堵术治疗心房颤动的围手术期护理

杨 阳

（天津市第一中心医院，天津 300192）

心房颤动（房颤）是常见的心律失常之一，具有发病率高，预后差等特点，且后期易形成附壁血栓，当血栓脱落时可导致体循环栓塞。对房颤患者的抗栓治疗非手术方法就是长期口服抗凝药，然而口服抗凝药物往往出血风险高，需长期监测INR导致患者依从性差，效果欠佳[1]。浙江大学附属第二医院心内科也率先于2014年3月在国内开展左心耳封堵术。左心耳封堵术是治疗房颤的新术式，初期已在动物实验及临床研究过程中确保了其安全性及有效性。我院于2015年1-12月完成30多例左心耳封堵系统置入左心耳以预防房颤栓塞，且效果显著，同时也为护理此类患者累积较多的经验，开阔思路，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者23例，男14例，女9例，年龄75～85岁。其中阵发性发颤18例，持续性房颤5例,23例患者中无一为瓣膜性心脏病、脑出血或胃肠道大出血、恶液质、功能障碍的患者。其中合并高血压5例，23例患者术后均于12～18天康复出院。

1.2 手术方法 患者取平卧位，行全身麻醉，气管插管麻醉机辅助呼吸。常规消毒铺巾，连接心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，心电图提示心房颤动，贴好除颤电极板，给予氧气吸入。腹股沟消毒后给予1%利多卡因局部麻醉，穿刺右股静脉，经股静脉途径置入长鞘，再经食管心脏超声指导下行房间隔穿刺送入长导丝至左心耳内。将长鞘置换导引鞘，造影显示左心耳形态。通过造影评估结构及直径，选择封堵器，经输送系统送入封堵器，透视下缓慢释放封堵器使其充分膨胀填充左心耳。再次造影确定封堵伞位置良好，确认封堵器位置是否正常，有无残余血流。将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，达到预防左心耳血栓脱落引起中风的目的。在装置的近端和远端注射造影剂，评价有无造影剂泄露，本组1例患者由于封堵不完全，给予重新定位、撤出并更换封堵器。重制封堵器后，再次放置，效果理想则撤出输送系统，拔除鞘管，局部压迫止血10 min，伤口缝合，纱布覆盖弹力绷带绷紧止血。即手术成功，安返病房。

1.3 治疗效果 18例患者首次安置成功，手术过程顺利，术后1个月左房耳面90%被内皮覆盖，术后3个月时全部由与左心房相连且光滑的内皮所覆盖，表面无血栓形成。装置处于稳定的完全内皮化，无不良反应。1例于术后48 h后出现少量心包积液，患者无颈静脉怒张、呼吸困难，给予定时开窗通风、紫外线消毒预防感染，选择富含高蛋白、高热量、易消化的食物避免胀气，未做进一步处理于3个月后自行吸收，患者顺利出院。1例传送导丝断裂，利用外科手段取出且未留下远期后遗症，患者皮温正常。1例患者的装置表面出现了平的血栓层，加强抗凝治疗后消失。1例患者因封堵器滑落，发生了装置栓塞，但均通过经导管成功取出。1例患者由于左心耳解剖结构不合适植入此装置，更换了封堵器的大小，1月后封堵器装置稳定，表面面积的已被内皮覆盖，没有移位及周围组织等现象，3个月后左房面完全与左心房相连，表面光滑，没有血栓和房间隔穿刺后的心房分级[2]。尽管在随访期间有85%以上的患者中断过抗凝治疗，但所有患者均未有卒中发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 左心耳是开展的新技术，患者缺乏了解，自我管理能力较差，因而对治疗过程中的安全、预后存在担忧，情绪上易出现波动及紧张等不良情绪。所以，护理人员及时采取疏导、支持和帮助。给予患者及家属术前谈话，观察患者心理变化，同患者的适当交流，消除患者的不良心理，缓解其负面情绪。同时尽量满足患者提出的合理要求，树立患者对治疗方案的信心，增强患者的信任，并给予一定的鼓励。使患者能够以积极主动的心态配合医护工作，保证手术的顺利进行。

2.1.2 术前准备 完善术前检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白I、BNP、心电图、胸片、24小时动态心电图等并排除乙肝、梅毒、艾滋病。经食管超声心动排除左心房、左心耳血栓。因手术需全麻，嘱患者术前禁食8 h，禁水6 h。术前常规备皮，备皮范围上颌以下至两乳头连线，两侧至腋中线和脐以下，至大腿上1/3处，包括会阴及腹股沟两侧，剔除毛发，清洁皮肤。术日晨起协助患者含漱口液漱口，减少细菌的繁衍。术前在左上肢建立静脉通路，指导患者练习床上排便、备好大小便器。术前给予患者测量血压，高血压者将血压降至正常范围方可手术，术前12 h停用低分子肝素，术前30 min给予患者静点头孢唑啉钠予以抗感染治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 左心耳封堵术相对复杂，需要穿刺房间隔，因此术后返回CCU需立即给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，持续氧气吸入。密切观察患者意识、瞳孔等。监测电解质及凝血常规，警惕心律失常的发生[3]。术后因肝素用量较大，需严密观察伤口有无渗血、渗液，伤口处给予无菌纱布覆盖弹力绷带加压包扎。密切观察患者体温变化及伤口处有无红、肿、热、痛等炎症反应，以判断伤口有无感染。患者在制动期间需严格卧床，给予患者气垫床防止压疮，并观察足背动脉搏动及血运状况。加强患者皮肤护理，更换清洁的衣服，避免皮肤潮湿。卧床期间患者肠蠕动减少，宜食清淡、易消化，多食用富含纤维素的食物，避免咖啡、浓茶等辛辣刺激性食物。术后部分患者因不习惯床上小便而出现排尿困难引起尿潴留，护士帮其做好心理疏导，诱导其排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压，必要时可给予实施导尿术。

2.2.2 并发症的观察和处理

2.2.2.1 心包填塞 左心耳封堵术术中需多次穿刺房间隔易导致心包填塞，如出现恶心、呕吐、胸闷、大汗、血压下降、心率快、奇脉、心音低等，应高度怀疑心包填塞，立即在超声下，行心包穿刺术，给予穿刺引流[4]。本组1例患者于术后48 h后出现少量心包积液未做进一步处理，于3个月后自行吸收，超声心动示;未见明显暗区，患者顺利出院。

2.2.2.2 血栓栓塞 左心耳封堵术，虽可降低非瓣膜房颤患者心源性栓塞的发生，但不能预防心脏以外的栓塞，例如脑栓塞。因此需要严密观察患者神志、瞳孔、四肢活动情况。23例患者中均未出现此类并发症。

2.2.2.3 出血 术后遵医嘱均使用抗凝剂，易导致患者伤口渗血、渗液。在护理过程中及时观察、询问患者有无牙龈出血、鼻衄、消化道出血、血尿、黑便等[5]。本组2例患者皮下组织出血，及时与医生沟通并给予患者伤口换药，出院时伤口均已愈合良好。

2.2.2.4 皮下血肿 本组1例发生皮下血肿，立即给予患者加压包扎，形成血肿部位未见明显消肿，给予50%硫酸镁湿热敷和理疗，并采用血管超声。切口局部给予芒硝外敷，1周后伤口血肿局限，皮下血肿吸收良好。

2.2.2.5 迷走神经反射 术前患者需禁食8 h,患者会出现严重的血容量不足。本组1例81岁老年女性患者，由于精神紧张出现迷走神经反射[6]。根据患者心功能情况予以适量补液，提升患者的心率及血压，并于补液后3 h患者生命体征恢复平稳。

2.2.3 出院指导及随访 指导患者改善生活方式,低盐低脂饮食，保持愉快心情。每天开窗通风，保持室内环境安静,温度及湿度适宜保证空气新鲜,提高患者舒适度。科学合理膳食,饮食要清淡易消化,保证高蛋白、高热量及高维生素,做到少量多餐。同时保持排便通畅,必要时使用缓泻剂。适量活动，避免劳累，预防感冒，尽量远离人群，服药期间禁止饮酒、注意食物、药物的相互作用，服药期间注意大、小便颜色。如有小便颜色变深、大便发黑、便血等异常改变，及时就诊。早期活动强度不要过大,循序渐进,无不适症状为宜。术后1年内每3月随访患者植入封堵器的位置是否稳固、有无移位、左心耳封堵的情况、有无侵蚀相邻组织，有无不适症状，定期电话随访提醒患者每月进行检查，定期摄胸片，遵医嘱服用阿司匹林、波立维。随访过程中1例患者出现少量黑便，于停用阿司匹林、波立维并给予抑酸药物后黑便消失。

3 小结

左心儿耳封堵术可作为药物治疗房颤栓塞事件中的重要补充之一，左心耳切除术疗效亦是肯定的。介入手术具有操作相对简单易行、创伤小、成功率高的优点，广泛应用于临床，术前指导、术中密切观察，加上术后的精心护理，为患者做好出院指导，定期随访，提高患者的治疗效果。