从血浊论治缺血性脑卒中

马 冲陈 蕾宋艳艳王 健李 霞王新陆

（1.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001；2.山东省立第三医院，山东 济南250062；3.解放军第四五六医院，山东 济南 250000；4.山东中医药大学，山东 济南 250355）

“血浊”一词首见于《内经灵枢·逆顺肥瘦》“刺壮士真骨，坚肉缓节，监监然，此人重则气涩血浊”。丹波元简所著《灵枢识》中载张志聪注“其人重浊，则气涩血浊”。此处“血浊”是与下文“血清”所对应，虽亦指血液浑浊不清，但未能阐明血浊之实质。王新陆教授总结前人理论，结合数十年临床工作经验，在《脑血辨证》中提出了血浊理论，继之在相关论著中不断完善［1］，指出血浊是指血液受各种因素影响，失却清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，进而扰乱脏腑气机的病理现象。血浊作为一种全新的中医病理学概念，是血的运行与功能异常的高度概括，与现代疾病的发生、发展以及预后有着极为密切的关系。血浊概念的明确和完善对探讨其致病规律和病理特点，以及于中医临床医学的病因和辨证论治都有重要的指导意义。

缺血性脑卒中亦称急性脑梗死，是脑动脉狭窄或闭塞致脑血流量减少或者中断，引发炎症反应、兴奋性氨基酸毒性作用、氧化应激、细胞凋亡，并致神经系统功能障碍的病变［2］，占全部脑卒中的 60%～80%，而致残、致死率高［3］，治疗上以抢救缺血半暗带，尽早恢复神经细胞功能为主［4］。缺血性脑卒中属中医学“中风”范畴，病机为气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。《中医急诊学》把中风分为邪阻经络，神机失用、闭证、脱证，而以活血化瘀、解毒化痰开窍、通腑泻热、平肝熄风为法［5］。 王新陆教授指出［6］，中风之为病乃由血浊所致，血液变稠、变质及循行障碍皆可称为血浊。浊久滞血，侵袭脑脉，而致脑络淤塞不通，临床可见突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木等症，有机的运用血浊理论阐明了缺血性脑卒中的病因及发病机制。

1 血浊是缺血性脑卒中的核心环节

血浊理论指出，血浊的产生有内外二因，外为六淫或污染、秽浊之气侵袭，内为七情、饮食、劳逸所伤，内外因相合引起机体脏腑经络功能紊乱，气血失调，阴阳平衡破坏而产生血浊。缺血性脑卒中从病理性质属本虚标实［7］，而此病理变化正是促使血浊产生的根本因素。虚者多为气虚、阴虚或两者兼而有之，气虚则气失却推动血液的动力，致血液循行乏力而成血浊；阴虚则不能滋养血液，血液生化不利则会致血质失常，兼之阴虚易化内热，进一步可煎灼血液而致血浊产生。标实则多为风、火、痰、瘀，风则既有外风又有内风，而外风需引动内风才致病，肝风内动则气血逆乱也可使血之正常循行紊乱而致血浊；痰邪为病，阻碍经脉气血运行，阻滞气机升降出入［8］，浊气蓄积入血而致血浊内生，且痰性黏滞与血浊胶结难分，既可致血液循行失常，又可致血液失却清澈而发血浊；火性燔灼炎上，伤津耗气，生风动血，易煎津成痰，可致多种病理因素共同出现，壅腐气血，灼伤血脉，血液之正常循行受阻而致血浊；瘀则多由素体脾虚，运化不利而生痰湿［9］，气虚血行不畅，瘀血停滞，而致血液黏稠，血流缓慢而生血浊。血浊既生，血液失却其清纯冲和之气，污浊之邪随血于脉中周行，浊血久行脑脉，长期浸淫不得清化，沉积血脉而致血脉壅阻，血行滞涩，浊邪内阻，又扰乱脏腑气机，易上袭脑神，伤及五脏，与其他致病因素相互胶结，或并走于上，或淤阻脉络致脑为浊污，血不养脑而发中风。总之，血浊既是一种病理产物，又是一种新的致病因素，是缺血性脑卒中的核心环节［10］。

2 清化血浊为法防治缺血性脑卒中

在急性脑梗死未发阶段［11］，浊已侵血，阻血循行，扰乱神明，可发为中风先兆，此时应用清化血浊法可起到截断病情发展之作用，使浊血得化，清血得通，逆转脉道紊乱，以奏防止缺血性脑卒中发生之效。而当缺血性脑卒中已发之时，浊血阻脉，脑络不通，应清血中之浊，护未阻之脉，使血行通畅，清净之血可以濡养脑府，重视患者预后，避免进一步加重病情。此时病理过程复杂多变，本虚标实杂为一体［12］，而以血浊为之枢纽。故无论预防缺血性脑卒中之发生，又或对于控制病情之发展，清化血浊法均应贯穿缺血性脑卒中的防治始终。

中风病病位在心脑，与肝脾肾密切相关，血浊的产生与防治亦与此密不可分。心主神明，脑为元神之府，神失清静，血不蕴神，使血行失于轻灵，浊血扰脑。肝藏血，主疏泄，肝气不畅，血气逆乱，血液循行无序就会形成血浊，进而上扰神明。脾主运化而位于中焦，是气机升降的枢纽，又为气血生化之源，气失升降，血不得养，而发血浊，浊血上污清窍。肾主骨生髓，脑为髓之海，肾气不足，脑失所养，又主纳气，肾为气之根，肾失摄纳，气机不调，不能推动血脉循行，而致血行不畅，脑髓不得温养，反为浊血所袭。故应以清化血浊为主，同时应重视调畅心神，疏导肝气，健脾益气，滋补肝肾为辅［13-14］，调整本虚标之病理，使浊血得化，脑脉得通，血行得畅。

3 验案举例

患某，男性，65岁，2016年3月26日初诊。主诉：肢体无力、麻木2月余。现病史：患者2月前外出运动时突然出现晕厥，伴意识丧失，被送往当地医院，MRI示双侧丘脑及右侧基底节区急性脑梗死。住院治疗后好转出院。平素服用阿司匹林、脑心通等药物治疗。血压155/90 mmHg，空腹血糖10.93 mmol/L，总胆固醇7.2 mmol/L，低密度脂蛋白4.32 mmol/L。现全身无力、麻木，左侧肢体较重，伴肢冷乏力。双脉弦数，舌暗薄白苔。中医诊断：中风，气虚血浊，脉络瘀阻；西医诊断：脑梗死。治法：清化血浊，益气通络。方用化浊行血汤加减：路路通 10 g，荷叶 15 g，虎杖 15 g，决明子 30 g，焦山楂 15 g，酒大黄 10 g，何首乌 10 g，赤芍 9 g，制水蛭6 g，黄芪 15g，桃仁 9 g，川芎 9 g，桂枝 6 g，甘草 6 g，炒白术30 g，大枣9 g，干姜6 g，丹参15 g。 水煎服，日1剂。2016年4月21日二诊：肢体麻木稍有减轻，血压135/80mmHg，空腹血糖7.76mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，低密度脂蛋白3.32 mmol/L。双脉滑，舌红少苔。仍拟前法，酌加搜风通络之品。处方：路路通15g，荷叶10 g，虎杖 30 g，决明子 30 g，焦山楂 15 g，酒大黄 10 g，何首乌 10 g，赤芍 15 g，制水蛭 6 g，黄芪 15 g，丹参15 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，元参 15 g，炒白术 15 g，全蝎 10 g，土鳖虫 10 g，乌梢蛇 10 g，青风藤 15 g，炙附片6 g，威灵仙15 g。水煎服，日1剂。2016年5月15日三诊：因感冒来诊，自诉肢体麻木基本消失，嘱其调整饮食，适量运动。

按：缺血性卒中是临床常见病，目前中医学在本病的治疗过程中多强调活血化瘀，而血浊理论指出风、火、痰、虚、瘀均可致血浊的产生，而血浊又可进一步加重这些病理产物的致病作用，故治法应以清化血浊为基础，方中荷叶可升阳利湿，使清阳得升而浊阴自降，以达清利血浊之效；焦山楂具活血祛瘀，除积化浊之功用，长于血浊兼瘀之证；决明子清肝明目，润肠通便，祛浊［15-16］。制水蛭破血逐瘀；酒大黄降压清脂，活血祛浊；赤芍能清热凉血，祛瘀止痛。路路通通经络，利水道，除湿化浊，通行十二经穴；虎杖可活血化浊，清热利湿解毒。两药行血通经，祛浊利湿而为佐药。何首乌补血益髓，滋补肝肾，使化浊行血之中而有补血之能，生用并能通便祛浊。桃仁、川芎、丹参、桂枝、干姜增强本方化浊活血，温经通络之效。黄芪、甘草、炒白术、大枣，健脾益气，扶正祛浊。而对于伴有感觉障碍者，若化浊行血汤难以取效，则全蝎、土鳖虫、乌梢蛇等虫类药物，以加强通络之效。

4 结 语

缺血性脑卒中是我国的常病，而现代科技的发展为医学诊治疾病提供了丰富的技术支持，王新陆教授力倡“望、闻、问、切、特、实”六诊合参，重视现代科学的发展与中医理论的结合与运用，而血浊理论的提出为中医学运用各种实验室及影像学技术奠定了理论基础。缺血性脑卒中病无论在病因、病机还是病理性质上都与血浊的发生、发展密不可分，而血浊的产生又可加速、加重病情的演变，而清化血浊法可使浊化血畅起到预防疾病发生、发展的作用，因此血浊理论对于缺血性脑血管病的认知、预防和治疗都具有重要意义。

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