《陆观虎医案》眩晕病章指*

朱思行 唐靖一 严世芸△

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

眩晕又称眩冒，首见于《内经》［1］，是目眩与头晕的总称，为临床上常见的疾病，历代各家对此均有不同论述［2］。其病因病机繁复［3-4］，多由肝肾亏虚，风阳上扰，痰瘀内阻等原因导致脑窍受扰，脑髓不充［5］，以头晕不清，目眩作痛，视物旋转为主要表现［6］。眩晕乃中风之渐［7］，故临床应谨慎此类危急症状的发生［8-9］。

陆观虎（1890-1963），字汝颐，江苏吴县人，是清代大家陆懋修后裔，17岁拜苏州名医李彤伯为师，谙熟《内经》《难经》诸经，后悬壶于天津。解放后参与筹建了天津中医进修学校（即天津中医药大学前身）和天津市第一所中医门诊部 （即天津中医药大学第一附属医院前身），并任第一任院长［10］。陆先生修学严谨，精穷医理，临诊力求四诊合参，用药逐味斟酌，师古而不泥于古。先生诊务繁忙，加之奔走于中医事业，无暇著书，幸由弟子继其诊籍医案，整理成册，刊行于世［11］。《陆观虎医案》一书是陆先生生前亲自搜集并修改，是其临床经验和学术思想的重要参考，本文即是在陆先生弟子纪民裕编选《陆观虎医案》头晕门（包括眩晕）的基础上加以梳理归纳而成，其中措辞尽可能来源于医案原文及纪民裕按语原词，是为不妄揣度而力求还原陆先生的真谛薪传，冀先生之道能传灯于医界。

1 六淫为病，内伤为害

从所辑《陆观虎医案·头晕门》（包括眩晕）目录所示，陆先生总分头晕病因为外感六淫与脏腑内伤。外感多以风暑湿火相干为病，而内伤之中，又有本虚标实之别。其中标实者以肝火炽盛多见；本虚以心肝肾脏虚损为主，或一脏持虚，或多脏兼之，本虚之外常兼标实，或血热上冲，或痰火郁结，或肝阳上亢等。由目录观之，不能净分单纯的致病因素，因为临床症状错综复杂，脏腑相干往往和痰湿等病理产物合而为病，但在表里分证之中，陆老尤其重视内伤为病导致的头晕。对于症状而言，外感风邪，侵袭肌表，故发冷发热，风为阳邪，上扰清窍，表现为头晕作痛，脉常浮数或细数，舌质红，苔微黄。治法用清热散风。内伤之中，肝火炽盛或肝阳上亢表现为头晕不清或发胀，时有发热，躁急而怒。治法用清热泻火，平肝潜阳。心阴不足，脾虚不运，火郁上焦则兼头晕心悸，纳少便燥，脉细数，舌质红尖边绛，苔微黄，治宜养心健脾，润燥开郁；心肾两虚，水不涵木，肝阳上亢则眩晕躁急，口干，便燥且大便二、三天一次，脉虚，舌质红，苔浮黄，治宜育阴潜阳；肝阴虚，虚火上炎则便燥，血不养筋而右臂不利，脉细，舌红，苔黄，治宜平肝润燥。更兼有痰湿暑火者，痰饮上逆则咳嗽有痰，暑湿郁遏则四肢乏力，暑热耗气伤津则腿酸，中焦失衡则痰多欲呕、脘闷纳呆、便燥，火郁上焦则脸热，喉紧咽红。脉细数或细濡或细滑，舌质红，苔微白或微黄。治法不外清热疏风解表，化湿祛痰蠲饮。

2 从肝论治，偏治肝火

从医案目录及概说部分可以推断陆老是继承 《素问·至真要大论》“诸风掉眩皆属于肝”的学术思想，认为肝热上冲，肝风内动而导致眩晕症的发生，故以为眩晕病的病因往往责之于肝。笔者通过陆老医案中的立法及处方，总结归纳陆老的对于眩晕病的辨治经验为“清肝火，散肝风，解肝郁，镇肝魂，育肝阴”，而从医案中发现，眩晕病的病机尤以肝火炽盛导致为多。其清肝火常用杭白菊、炒栀子、炒赤芍等；散肝风常用白蒺藜、钩藤、石决明、冬桑叶、薄荷等；解肝郁常用吴茱萸、越鞠丸等；镇肝魂常用镇肝降逆药，如珍珠母、石决明、紫贝齿、磁石等；育肝阴则常用珍珠母、潼蒺藜、鲜生地黄、鲜石斛、麦冬、炒青蒿、天花粉等。由此，肝火得泻，肝风得散，肝郁得解，肝魂得镇，肝阴得育而标本兼顾，头晕头眩自止。此外，陆老还善用炒萸连，也即是黄连-吴茱萸这一对药。其中吴茱萸有引肝火下行的作用，而黄连则用于泻心火，使火不克金，使金能制木而肝平矣。由此观之，陆老深谙《素问·六微旨大论》“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”之旨意，从五行制化的角度来丰富了治则治法和指导了临床的用药，并取得了显著疗效，值得后来者学习。

3 重视脾胃，清轻化湿

脾胃为后天之本，中焦运化之枢纽，《素问·经脉别论篇》即有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。说明了脾胃不仅运化水谷以充养元气和全身脏腑经络四肢，更是全身气机运动变化的枢纽。《伤寒论》中不啻有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的预防思想，更说明了肝与脾之间在生理病理上的紧密联系。元·朱丹溪有“无痰不作眩”之说，更印证了脾胃为病，化生痰湿扰动清窍而致眩的致病机理。笔者认为，正是基于这些学术观点，陆老在治疗眩晕病时，不仅着眼于肝，亦同样重视脾胃在发病过程中不可忽视的作用，并从虚实的角度出发指导临床用药。脾胃虚弱则补脾和中以强脾胃，实证多以痰浊水湿和气滞为多，时有兼热，则以化痰利水行气为大法。而虚实往往互为影响，由此及彼，单纯的虚证和实证于临床上并不多见，所以陆老更多着眼于虚实夹杂者。其处方中多用白术、焦稻芽、焦薏苡仁等益胃健脾以健生化之源；制胆星、炒竹茹、天竺黄开郁清燥，化痰止逆；大贝母、黛蛤散清热润肺，化痰散结；冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮行水清热、利湿以消肿；益元散芳香化浊，清暑宁心以祛暑风；木香、苏梗开胃和中；佛手花、香橼皮宽胸理气；陈皮、半夏调中快膈，导滞顺气；焦稻芽、焦建曲、山楂炭健脾胃，导积消滞和胃；佩兰叶、扁豆花、鲜荷叶升清宁心，祛热利小便。此外，方中最后常加用一味代代花，取顺气平肝开郁以止气闷之意。从使用的药物多为叶、梗、皮、络来看，陆老上承了王士雄善调枢机气化的思想［12］，故其用药清宣灵动，取“轻可去实”“宣可去壅”之义［13］。

4 随证加减，各依端绪

陆老在治疗肝脾的同时，始终不脱离中医的辨证论治而不落窠臼，临证之际应变无方，处方加减往往各依端绪。如遇妇人胎动不安者，加桑寄生、苎麻根、阿胶珠、祁艾炭、保胎丸等；酒毒伤肝则用葛花、枳椇子醒酒解毒；便燥不行者以全栝楼、郁李仁、火麻仁、天花粉祛痰利肠，润便燥；有瘀邪阻滞者用藕节活血、凉血、消瘀，川牛膝散瘀破结，引药下行；云茯苓、猪赤苓、萆薢入肾利尿清热，子芩、川通草、忍冬藤泻伏火，利小便引热下行；心悸无所养者加茯神、远志、枣仁养心气安神；另用秦艽、防风、防己散风祛热，养血舒筋，行气以滞胜湿。以上用药不仅针对兼证起到作用，对整体的治疗更是一种辅助，是治病求本的体现。值得注意的是，陆老时常在方后加入丝瓜络、忍冬藤通络除风化痰，嫩桑枝、宣木瓜舒筋活络，行水祛风，应当是暗合《素问·调经论》“病在血，调之络”和叶桂久病入络及宿疾宜缓攻［14-15］的学术思想。

5 结 语

陆老治疗眩晕病是以辨证论治为基础，从肝而论，兼顾脾胃，药物以清灵见长，多用花、叶、梗、皮、络。其案理法多遵经旨，临证多据证立方而化裁加减，药味精少，剂量适中而不峻厉。值此陆先生诞辰128周年之际，认真研习陆老的医案，重视和重拾其宝贵经验，当是我辈中医人之幸。陆老尝云 “医者须明其理，理明是为其用，用后其理更明”，故整理此文抛砖引玉，以飧同道，望共勉之。

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