从热毒痰瘀论治小儿过敏性紫癜

1.贵阳中医学院研究生院，贵州 贵阳 550003 ;2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550001 ;3.河南省周口市中医院，河南 周口 466000

过敏性紫癜又称“出血性毛细血管中毒症”,是一种以毛细血管炎为主要病理改变的变态反应性疾病[1]。其病因尚不明确，目前认为与感染、过敏、特异性体质、花粉吸入、虫咬、疫苗接种等有关，感染因素往往占第一位[2]。临床以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛为主症，常伴皮肤瘙痒和游走性关节疼痛，重者有呕血、便血、尿血和蛋白尿。皮肤紫癜以双下肢踝关节、小腿伸侧为多，紫癜初发时为针尖至黄豆大小粉红色斑丘疹，压之褪色，成批对称出现，之后颜色加深成紫色、棕色，最后消退，不留痕迹[3]；半数以上的患儿或以腹痛、或关节肿痛为主症就诊，也有伴荨麻疹、水肿或多行性红斑[4]。本病西医以抗生素、激素、免疫抑制剂、血小板抑制剂等对症治疗为主，部分患儿易复发，可继发肾衰竭伴颅内出血等[5]。

导师彭玉教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医执教30余年，擅长中医药防治小儿紫癜、厌食、腹泻、哮喘等病证，尤其对紫癜病证擅用中西医结合治疗方法，疗效显著，复发率低，能有效减少继发病证发生。现将笔者跟师侍诊中彭玉教授辨治小儿过敏性紫癜的临证经验介绍如下。

1 病名与病因病机

1.1 病名 中医称之为“紫癜”，归属“血证”范畴。中医古籍记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”、“斑毒”、“斑疹”、“紫斑”、“阳斑”、“血溢”等与本病相似。如《外科心法要诀》有“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成。大、小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，惟腿胫居多”等记载，与其双下肢对称性紫癜主症相似。该病发生责之于禀赋不足之内因，感受风热毒等外因诱发，病机关键在血热、气虚，临证辨证论治，发作期以疏风、清热、凉血、化瘀为主要治则，后期以扶正祛邪为主。

1.2 观紫癜形色与小儿体质，辨风热痰瘀虚之轻重

1.2.1 观皮疹形色，辨风热毒湿之轻重 紫癜初发时皮疹色淡红、皮肤瘙痒，皮疹呈点状、片状，易变，常伴关节疼痛游走不定，行走不便，符合风邪“善行而数变”、“无风不作痒”的特点，此为风热外侵，邪热与气血相搏，迫血妄行，溢于脉外发为紫癜；且初发时是红色的细小皮疹，重者踝膝关节周围常融合成片，随时间延长皮疹颜色加深成深红、或紫色，皮疹肿胀，抓破后有少许液体渗出，此为热(毒)夹湿为主。

1.2.2 辨证候之轻重缓急，识痰瘀虚之盛衰 该病多发于学龄儿童，病情易于反复[4]。临证除辨患儿体质、脏腑虚实外，对伴随症状轻重缓急的辨别非常重要。如紫癜双下肢多发、颜色暗紫肿胀，关节肿痛行走不便、病情反复者，导师认为是“痰瘀互结”，因血热炽盛，一可迫血旺行，二可伤津炼液为痰(湿)，痰湿粘腻缠绵，重浊趋下，随气流行，痰瘀互结滞于经脉，或留于脏腑，离经之瘀血阻滞气机，固定不移，可见紫癜、腹痛、舌下脉络瘀紫，或便血、尿血；痰留住于关节则肿胀疼痛，留住于皮下则紫癜肿胀，病情缠绵难愈。

1.2.3 辨体质虚实，防治并发症发生 体质在病理状态下可表现为对某类疾病的易患性和疾病传变转归的某些倾向性。叶天士在 《临证指南医案·幼科要略》记载 “小儿热病最多者，以其体质属阳，所患热病最多”，说明小儿体质有易被外邪所伤、易化热的特点。有报道[6]称在该病的发生发展过程中,多项免疫学指标发生了明显的变化,提示免疫因素在该病的发生、严重程度、并发症及预后中扮演着重要角色。张少卿等[7]研究亦表明，过敏性紫癜儿童中医体质类型以不均衡质为主导。导师在治疗中将体质虚实贯穿始终，对病情反复、病程长者，适当予以补气；尤其在恢复期治疗中，时时关注正邪虚实状态，予以益气活血，防止“紫癜肾”等疾病的发生。

2 辨证论治

2.1 初期 风热(毒)盛，病在卫气，风热是最常见病因，常有流涕、发热、咳嗽等症。导师用药多选轻清之品，以“清热解毒而不伤阴耗气”、“止血不留瘀”、“凉润不碍脾”为原则，常选用荆芥、防风、金银花、连翘、白鲜皮、地肤子、淡竹叶、荷叶、生地、紫草、紫花地丁、徐长卿等。荆芥系风药中之血药，血药中之风药，轻扬走表，善透疹祛风，活血止血。如《本草择要纲目》云:“盖荆芥......风病血病疮病为要药”；防风辛、甘，微温，祛风解表、胜湿止痛，善治风疹瘙痒；徐长卿祛风止痒止痛，活血解毒消肿；金银花，其既清气分之热，又解血分之毒，与连翘为清热解毒之药对；白鲜皮、地肤子、淡竹叶、荷叶，祛风清热、淡渗利湿，祛在表之风湿热；叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故选生地、紫草、紫花地丁，既能清润凉血止血，解血分热毒之邪，又行血散瘀通经。

2.2 中期 痰瘀互结，病在营血，痰湿缠绵，瘀血难散，二者相兼为病，紫癜极易反复难愈。用药以“养血不留瘀、活血不伤正”、“苦寒之药不宜过用、久用”为原则，以免伤阳、留邪，使恶血不去，新血不生，痰湿难化。此期彭玉教授常用益母草、丹参、赤芍、牛膝、牡丹皮、地骨皮、地榆、白茅根、薏苡仁、半夏、苍术、厚朴、吴茱萸、大蓟、小蓟等。丹参祛瘀以生新，益母草善活血调经，牛膝活血通经，可引血下行，赤芍、地骨皮凉血活血化瘀；薏苡仁、半夏、苍术、厚朴、吴茱萸健脾燥湿化痰行气；伴腹痛加白芍、延胡索，常与赤芍三药合用，和中缓急，行气化瘀止腹痛；关节痛者加防己、桑枝、伸筋草、木瓜、威灵仙等祛风湿止痹痛；彭玉教授此期无论有无血尿，当紫癜开始消退时常用益母草、丹参、赤芍、大蓟、小蓟、白茅根活血化瘀，防治血尿等。

2.3 后期 “防瘀调虚”为主，治以益气养阴，健脾益肾，佐活血化瘀，以防治并发症发生。对紫癜反复者导师重在后期及早防治并发症发生，一是关注尿常规中蛋白质、红细胞情况，坚持复查至半年。二是及早发现和干预隐匿型镜下血尿。三是重在“防瘀调虚”，常选用玉竹、沙参、石斛、制黄精、桑寄生、牛膝，益母草、山药、茯苓、白术、薏苡仁、陈皮、黄芪、党参，健脾益气，补益肝肾，活血化瘀。彭立教授在后期皮疹消退后，常用益母草、牛膝、石斛、黄精、党参扶正化瘀，预防复发。

3 验案举隅

蒋某，男，5岁，主诉：咳嗽、清涕5天，伴下肢皮疹、踝关节肿胀2天。2017年4月14日初诊:5天前患儿受凉后出现咳嗽、清涕，自服“清感灵片”、“三九小儿感冒颗粒”后上述症状好转。2天前，患儿在运动后出现双踝关节肿胀、活动稍受限，臀部、双下肢散在多形性皮疹，略高出皮肤，色深红，部分融合成片，瘙痒明显。在外院已排除外伤、骨折，考虑“过敏性紫癜”，已服“西替利嗪”、“复方甘草酸酐”。要求中药治疗。否认腹痛、便干、便血、尿血。PE：精神好，面色黄，咽(++),扁桃体I°肿大，心肺(-)，臀部、双下肢散在多形性皮疹，色深红，略高出皮肤，部分融合成片，双踝关节肿胀，无压痛，活动稍受限。腹(-)，舌红苔白厚，舌下瘀紫，指纹紫滞见于风关。辅查：尿常规(-)。诊断：过敏性紫癜(热毒夹湿、血行脉外)，咳嗽(风热未尽)。治以疏风清热解毒，凉血活血化瘀。处方如下：紫花地丁6 g，丹参6 g，黄芩10 g，白鲜皮10 g，地肤子6 g，牛膝6 g，浙贝母10 g，白前6 g，盐吴茱萸2 g，玄参6 g，牡丹皮6 g，益母草6 g，地榆6 g ，桑叶10 g，防风6 g，生甘草6 g。 6剂，日1剂，水煎，分3次服。中药外洗以清热解毒、祛风止痒为法。处方如下：黄连10 g，蒲公英15 g，地丁草15 g，地肤子15 g(包煎)，冰片3 g(另包)，苦参15 g。2剂，水煎，外洗 3～4次/d。嘱清淡流质饮食。4月21日二诊: 药后皮疹逐渐消退，颜色转为暗红色，痒感明显减轻，遇热则痒，无关节肿痛、腹痛、便血、尿血，2天前发现大腿内侧偶有数粒，时会消退。偶咳，流清浊涕，软质饮食，二便调。PE：精神好，面色黄，咽(++),扁桃体I°红肿，臀部、双下肢散在多形性皮疹，色暗红，略高出皮肤，部分融合成片，无关节肿胀、疼痛、活动受限。心肺腹(-)，舌红苔黄稍厚，舌下瘀紫，指纹紫滞见于风关。诊断：紫癜，皮疹(血热渐化，痰瘀互结)。治以清热化痰散结，活血化瘀通络。上方去紫花地丁，牛膝、白前、玄参、地榆，加紫草6 g，徐长卿、北沙参10 g，党参10 g，茯苓10 g。4剂，日1剂水煎，分3次服。继前方外洗。4月25日三诊:药后皮疹明显消退，颜色转为淡红，痒感消失，有黄浊涕，不咳，无新发皮疹，无关节痛、腹痛、便血、尿血，软质饮食，二便可。PE：精神好，面色稍黄，咽(+),扁桃体无大，双下肢散在淡红色片状皮疹，不高出皮肤，无关节肿胀、疼痛、活动受限。心肺腹(-)，舌红根黄稍厚，指纹紫滞。诊断：紫癜恢复期，皮疹退(血热退，痰湿瘀未尽)。治以活血化瘀通经，健脾燥湿化痰。去紫草、浙贝、防风、北沙参、吴茱萸，加石斛6 g，赤芍6 g，姜厚朴6 g，地骨皮6 g，6剂，日1剂，水煎，分3次服。5月2日四诊皮疹完全消退，未见新发皮疹，纳眠可，二便调。已长胖。晨起时有清嗓子、黄浊涕。 PE：精神好，面色可，咽(-)，舌淡红，苔中稍白厚，心肺腹(-)，指纹淡紫。辅查：尿常规(-)。诊断：紫癜愈 (余邪未尽，肺脾不足)，治以处方：赤芍6 g，益母草10 g，党参10 g，茯苓10 g，制黄精4 g，法半夏6 g，枳壳6 g，藿香6 g，炒葶苈子6 g，蝉蜕6 g，桑叶10 g，金银花6 g，姜厚朴6 g，薏苡仁10 g，炒建曲6 g，生甘草6 g。6剂，日1剂，水煎，分3次服。后患儿长期门诊治疗，期间曾时有感冒，均中药内服治疗后病愈，紫癜未曾复发。

按：本案为典型热毒壅盛紫癜病例。以下肢紫癜为主症，深红色片状紫癜、紫癜瘙痒，舌下脉络瘀紫、双踝关节肿胀，舌下瘀紫，舌苔白厚，为热毒赤盛。一诊重用紫花地丁、丹参、牡丹皮、地榆等清热解毒化瘀，白鲜皮、地肤子、桑叶等清热祛风，黄芩、浙贝、白前等化痰祛湿，牛膝引诸药下行；二诊、三诊，患儿皮疹颜色由深红—暗红—淡红，瘙痒明显—遇热痒—无瘙痒，苔由白厚—苔黄稍厚—苔根白厚，通过症候、体征改变等着重辨别风热痰瘀轻重的变化，二诊以清热解毒为主，三诊重在化痰。四诊后紫癜退，肿胀消，清嗓子、浊涕，苔中稍白厚，此时热毒热病后期气阴耗伤，肺脾功能未复，治以扶正祛邪，选用党参、茯苓、益气、黄精、姜厚朴、薏苡仁益气滋阴，健脾益肺以扶正，赤芍、益母草防瘀。后患儿坚持复诊2月，中药内服以益气扶正、防瘀为主，时有感冒佐以祛邪之品，积极预防疾病复发，观察尿常规正常半年，紫癜未复发而治愈。

4 小结

近几年儿童过敏性紫癜的发病率呈上升趋势[8]，该病虽有自限性，但易反复,肾脏受累的严重程度影响该病的长期预后[9]。现代药理研究表明，补益肝肾中药可以通过调控 gR水平及敏感性发挥抗炎、镇痛作用[10]；清热解毒药有调整抗体免疫功能作用及活血化瘀药抑制或减轻变态反应性损害,抑制结缔组织代谢；清热凉血与活血化瘀药相辅相成,能阻止免疫复合物的形成,防止对肾脏的进一步损伤[11]。导师运用中西医结合治疗辨治小儿紫癜，拟期通过清热解毒、活血化瘀、补益肝肾等中药调整机体免疫功能，并逐步替代西药激素疗法,实现激素逐渐减量、不反跳，减少肾损伤的目的。此外紫癜的早期发现及生活护理，除定期复诊调理，监测血常规、尿常规、免疫功能，及必要时心电图、胸片的检查，对皮肤、关节症状的检查和询问也不容忽视，尤其是临床上容易被忽视的以胃肠道、牙痛等不典型症状为首发症状者，而在生活中也需要预防感染、避免过敏原，以尽可能避免紫癜的复发。

参考文献

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