“辛开苦降法”在《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》中的运用*

师 哲，马晓峰

《中医大辞典》指出：“‘辛开苦降法’又称‘辛开苦泄法’，汗法之一，简称开泄，即用辛味药发散表邪，用苦味药清泻里热；或因痰湿阻滞而出现痞闷胀满，用小陷胸汤加枳实生姜之属以行气散结兼苦寒泄热。”[1]辛开苦降法，旨在宣降气机，散结泻邪，通利一身之气。

“辛开苦降法”理论最早可以追溯到《黄帝内经》。《阴阳应象大论》指出：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”“苦胜辛”苦味属阴，可因其清降而防止辛散之味太过。关于苦辛药配伍治法，《至真要大论》指出：“少阴之胜，治以辛寒，佐以苦咸”、“太阴之胜，佐以辛甘，以苦泻之”、“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以辛散之”、“火淫于内，佐以苦辛”、“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”、“寒淫于内，佐以苦辛，以辛润之，以苦坚之”[2]。《黄帝内经》中虽有大量关于辛开苦降药物配伍法的记载，但却有法无方，也没有具体病证与之相对应。

1 辛开苦降法在《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》中的运用

1.1 辛开苦降法在伤寒中的运用

1.1.1 气机不畅之痞证 张仲景在《伤寒论》[3]第149条指出：寒热错杂、脾胃气机失常之痞证方用半夏泻心汤，姜夏与芩连苦辛寒温共用以辛开苦降，泻心消痞。若痞证又兼阳虚加附子为附子泻心汤，兼呕恶食滞加生姜为生姜泻心汤，兼见中虚而利甚加甘草为甘草泻心汤。4首泻心方均可见苦辛同用，寒温并调，和中降逆，复升降之机，建消痞之功。

1.1.2 痰热互结之结胸证 《伤寒论》第138条指出：小结胸证之痰热互结于心下，方用小陷胸汤，黄连苦寒泻热，半夏辛温和胃化痰，两药合用辛开苦降，善治痰热互结诸证，又加瓜蒌甘寒清热化痰、宽胸散结，三味便可荡涤痰热，开结行痞。

1.1.3 上热下寒之诸证 腹痛者，《伤寒论》第173条指出：胸中有热，胃中有寒邪方用黄连汤，黄连苦寒清在上之热、干姜温在下之寒为辛开苦降的主药，桂枝辛通上下阳气，半夏降逆和胃。诸药寒热分治，辛开苦降复中焦升降之职。蛔厥者，第338条方用乌梅丸。“蛔得苦则安，得辛则下”[4]方中连柏清热安蛔，姜辛附椒桂辛温伏蛔祛寒。辛苦甘酸并用，寒温攻补兼施，既可安蛔止痛，又可治上热下寒、虚实错杂诸症，腹痛腹泻久利等。此外，用治阳气内郁、肺热脾寒的麻黄升麻汤（第357条）证虽属正虚阳郁，但也有上热下寒的病机，配伍方义与黄连汤颇似。用治膈热中寒之栀子干姜汤（第80条）和寒热格拒、胃热脾寒之干姜芩连人参汤（第359条）亦是如此。寒温并用，辛开苦降，调和脾胃，复中州气机，则呕利自止。

1.1.4 半表半里之少阳证 《伤寒论》第96条以小柴胡汤和解少阳，方中柴芩合用，苦寒清降，透解少阳而清郁热，半夏生姜合用，辛开散邪，和胃降逆。辛开苦降，疏利三焦，和解三阳，则少阳诸症得解。若少阳又兼表未解之柴胡桂枝汤、兼阳明里实之大柴胡汤或柴胡加芒硝汤、兼脾滞饮停之柴胡桂枝干姜汤、兼邪实受惊之柴胡加龙骨牡蛎汤。诸证均以小柴胡汤加减化裁，其治法不离辛开苦降，疏利少阳，泻邪透邪，畅达气机。

1.1.5 外寒里饮之寒热咳喘 《伤寒论》第41条指出：外寒未解，水饮停于心下胃脘，方用小青龙汤。麻桂姜辛辛温宣肺平喘逐肺饮，半夏苦温降逆止呕祛痰。辛开苦降，解表蠲饮，畅达表里，共奏表里双解之功。

1.2 辛开苦降法在《金匮要略》中的运用

1.2.1 辛开苦降，宣降肺气 辛能化痰逐饮、宣肺理气，苦能降气平喘、燥湿泻热，苦辛合用散邪利气，可治咳嗽上气、痰饮咳嗽等病。如，在《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中，治疗寒饮郁肺所致咳嗽上气，方用射干麻黄汤（第6条），姜麻辛半辛温宣肺化痰利气，紫苑款冬花苦温降气化痰止咳，苦辛合用，肺得宣肃，咳嗽自止。而寒饮夹热的厚朴麻黄汤（第8条）与治疗饮热迫肺的越婢加半夏汤（第13条），也因饮邪阻肺，或寒或热，肺气不利所致。治疗外寒内饮夹热之肺胀，方用小青龙加石膏汤（第14条），以麻桂姜辛辛温散寒化饮宣肺，半夏石膏下气化痰清热。这几首方所治之病均由水饮为患，虽用药不同，然其配伍均体现了辛开苦降法。又如，在《痰饮咳嗽病》篇指出，饮停肠间而腹满者方用己椒苈黄丸（第29条），脾胃失职饮停化热，肺气不能通调水道，以防己椒目苦辛散寒通利水道，葶苈子泻肺利水消肿、大黄涤荡胃肠饮热，苦辛分消上下，调畅气机。而支饮“面热如醉”、胃热上冲者，治以苓甘五味姜辛半杏加大黄汤（第40条），姜辛半夏温肺化饮，以大黄苦泻胃热、降气止呕[5]。

1.2.2 辛开苦降，通阳宣痹 辛能通阳散结、散寒通痹，苦能降气化痰、涤荡秽浊，合用可治胸痹、心痛等病。如以《胸痹心痛短气病》瓜蒌薤白白酒汤为首的系列胸痹心痛方，包含了瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤以及桂枝生姜枳实汤等。诸方中，瓜蒌苦寒清热化痰下气散结，桂枝薤白白酒通阳散结兼能宣痹止痛，厚朴半夏苦辛燥湿化痰降气除饮，苦辛合用宣痹除痰，胸痹得缓。

1.2.3 辛开苦降，宣畅中焦 辛温能开宣枢机，通畅三焦，苦能降气化浊，通腑泻实。中焦诸病多因邪停气滞，气机不利，治以祛邪畅通，邪祛病愈。如，《呕吐哕下利病》以黄芩加半夏生姜汤治湿热下利兼胃热干呕，姜半苦辛降气止呕燥湿，黄芩苦寒清热燥湿止利，苦辛通腑止利和胃，共治热利兼呕之证。而寒热错杂所致呕利者以半夏泻心汤治之，姜半芩连苦辛合用，寒热共调，调畅中焦，复中州之职。

1.3 辛开苦降法在《温病学》中的运用

1.3.1 辛开苦降，透达膜原 吴又可在《温疫论上卷·温疫初起》[6]指出：温热疫初起，身热脉数，苔白厚如积粉，舌红绛，方用达原饮。以槟榔草果厚朴之苦辛疏利破结、溃败邪气；黄芩知母苦寒清热燥湿，辛开气机，苦泻疫邪，使秽浊得消，温热自除。湿热蔓延三阳者，方用三消饮，以达原饮加大黄、柴胡、羌活等，兼能清透阳明少阳，使温热疫邪表里分解。温疫下痢脓血，发热作呕，腹痛里急后重者，《下卷·疫痢兼证》方用槟芍顺气汤。槟榔枳实厚朴生姜苦辛通腑散结下气，大黄苦寒泻热凉血导秽下行。苦辛合用，顺湿热下迫之势而通降之，邪有出路则解。

1.3.2 辛开苦降，宣利三焦 叶天士认为“温邪上受，首先犯肺”[7]，善用轻清苦辛之品治疗湿温，宣泄三焦气机兼以清热化痰渗湿。如《温热学》中认为：湿热已成者，分消上下，用杏朴苓等物，或用温胆汤走泄；湿重热轻或尚未化热者，宜轻苦微辛开泄，宣通气滞开散肺气，如杏、蔻、橘、桔等。虽未创立新方，但于《临证指南医案》中明确“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”[8]并大量运用轻清辛温芳香行气之品，如桔梗、杏仁、藿香、大腹皮、瓜蒌皮、草果、佩兰等物治疗湿热证，提示湿热病证治与气机升降恢复有密不可分的关系，开气机，降秽浊，三焦气机正常，则邪自去。

1.3.3 辛开苦降，清利湿热 薛生白于《湿热病篇》[9]中专论湿热病，而遣方用药，处处体现辛开苦降之法。如湿热阻闭中上两焦，宜草果、槟榔、石菖蒲、芫荽，急以辛通开闭为要（第14条）。舌白口渴，湿滞中焦而未化热，宜用辛开，如草果、厚朴、半夏、石菖蒲等，辛泄太过即可化热，湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通津液得下（第12条）。湿浊阻中焦尚未化热时，可稍用苦辛轻温之品燥湿理气，正合气化则湿化。舌白尖红，湿在中焦渐始化热，宜辛泄佐清热，如豆蔻仁、半夏、石菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣（第13条）。湿渐始化热，其治不离理气燥湿兼以清热，选药仍以辛散开泄、轻苦轻泄为主。纵观《湿热病篇》全文，薛生白治湿，注重“辛泄佐以清热”，善用轻清苦辛之性以辛散开泄，理气降浊，再配苦寒清热利湿之物以清解湿热。

1.3.4 辛开苦降，轻宣三焦 吴鞠通理论继承于叶天士，与辛开苦降法治湿温诸证有颇多相似之处。如《温病条辨》[10]论述治湿温在上焦，《上焦篇·湿温》指出：“以三仁汤轻开上焦肺气，气化则湿化也。”三仁汤以苦温杏仁宣利肺气，厚朴、蔻仁、半夏苦辛行气除满化浊，以辛开苦降法分消三焦，通利水道，气畅则湿行。治湿温在中焦，《中焦篇·湿温》指出：“以升降中焦为要。”在湿温诸证证治中，均配伍辛开苦降芳香之物，如三香汤、茯苓皮汤、加减正气散、黄芩滑石汤、杏仁薏苡汤等。治中焦湿温，重视气机变化，辛开苦降，化秽开浊，三焦气化则湿化。

2 辛开苦降法作用与规律

2.1 辛开苦降法的作用优势

2.1.1 调畅气机升降 吴鞠通指出：“苦与辛合，能通能降。”以辛开苦降治三焦，以中焦为枢，以气机升降为要，气机得畅，腑气通利，邪无所依则去。肺主宣发，肝主疏泄，脾主统摄，肾主封藏，心主神明，实现五脏功能不离气机升降出入的正常运行。辛开气机，沟通上下，苦降气机，透达通利，气运则正盛。

2.1.2 分解相合之邪 邪有虚实，两合则胶着难愈。《金匮要略》指出：“夫诸病在脏，当随其所得而攻之。”攻逐有形实邪则无形邪自去。叶天士在《温热论》中道：“或透或渗，不与热相搏，势必孤矣。”分解合邪，分消走泄，气行则邪泄有出路。

2.1.3 因势利导祛邪 中医理论治病，既重视全身整体观念，又重视疾病发展趋势。《黄帝内经》有言：“其高者，因而越之，其下者，因而竭之，中满者，泻之于内。”蔡定芳指出：“根据机体抗病力趋势而因势立则，抗邪外出则病解。”[11]

2.2 辛开苦降药物配伍规律 苦与辛相配，苦能通、降、燥、泻，辛能散、行、越；寒与温相配，既可清热、祛寒，又可相互制约平调寒热。

2.2.1 苦辛温法 此配伍以《伤寒论》与《温病学》使用居多。寒邪阻滞气机，基本配伍原则是苦辛温法。非辛不能开，非苦不能降。辛温能通阳散结，回阳逐寒，畅气机，祛寒湿；苦温能逐寒利湿，降气化浊。

2.2.2 苦辛凉法 此配伍以温热病使用居多。邪侵上焦，在肺在表，治以辛苦凉，辛能透散表邪，又能顺势扶正抗邪外出；苦能清热，与辛合宣通气机，肺气宣发则邪散。邪热困于气血中下焦，虚实贼邪，或瘀或湿，阻滞气机，治以苦辛凉，苦辛走行通降实邪，辛又解郁化瘀，通络散邪。

总之，《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》3部经典运用辛开苦降法所治诸病名不同、用药各异，然其治法作用实质相同。

[1] 李经纬,邓铁涛.中医大辞典[M].北京：人民卫生出版社,1995.

[2] 程士德.内经讲义[M].上海：上海科学技术出版社,1984.

[3] 熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社,2007.

[4] 明·龚延贤.万病回春[M].北京：人民卫生出版社,2007.

[5] 范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社,2002.

[6] 明.吴有性.温疫论[M].北京：学苑出版社,2003.

[7] 清·叶天士,顾景文.温热论[M].上海：第二军医大学出版社,2012.

[8] 清·叶天士.临证指南医案[M].上海：上海人民出版社,1976.

[9] 林培正.温病学[M].北京：中国中医药出版社,2007.

[10]清·吴 瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社,1963.

[11]蔡定芳,徐荣斋.善治者因其势而利导之——略论《内经》因势立则说[J].上海中医药杂志,1983,29(8):36-37.