辛温解表法治疗胸痹的机制探讨及临床运用

李赛赛 李家立 袁晶 李平

胸痹是指以胸中窒闷、心悸不宁,甚则心痛彻背、背痛彻心为主要表现的临床常见病[1]。其病位在心,病机多为本虚标实,临床多从瘀、痰、滞、虚等进行治疗[2],而从外寒论治的甚为少见。本文通过分析、研究中医经典论著,发现胸痹与风寒外邪关系密切,辛温解表法是治疗胸痹的有效方法,从而为临床胸痹的治疗提供辨证思路。

1 辛温解表法的临床应用己突破外感疾病的范畴

辛温解表法是运用性味辛温的药物解除风寒表证的一种治法[3]。《素问·玉机真藏论篇》提到“今风寒客于人使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也”,开创了风寒伤人皮毛、治疗当采用辛温解表法的理论先河。根据历代医家临床经验,外感风寒者,当解表发汗；内伤杂病夹杂风寒外邪者,亦当及时发表驱邪,因外邪常为诸多疾病缠绵难愈的主要因素。辛温解表法作为驱邪方法之一,临床运用甚广。

正如仲景所言“诸有水者……腰以上肿,当发汗乃愈”“皮水,其脉亦浮……当发其汗”,仲景遵循《内经》“开鬼门”的治法,采用辛温解表法治疗在表在上的水肿,为后世治疗水肿病提供了宝贵的临床经验。《金匮要略》中记载了桂枝加黄芪汤治疗黄疸,“诸病黄家,但利其小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”,运用辛温解表法治疗寒湿发黄兼有表虚证,因势利导给邪气以出路,此法至今仍有效地指导临床。清代名医喻嘉言[4]治疗痢疾初期兼有表证,运用人参败毒散疏散表邪、使内陷之邪气从表而出,称为“逆流挽舟”,成为从表治疗下利的重要方法。李可[5]认为凡久治不愈、反复发作的重病、顽症、痼疾等,必有六淫外邪深伏,曾治疗多例长期不愈的心衰病人,在对症的方药中加入辛温的麻黄、细辛解表发汗、开提肺气,可取得满意疗效。国医大师李士懋擅长应用辛温解表法治疗多系统疾病,并创制了寒痉汤,由桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合止痉散组成,既应用于实证的治疗,又可应用于虚证的治疗[6-7]。

纵观古今医家对辛温解表法应用的观点,不难看出,辛温解表法的临床应用早己突破了治疗外感疾病的范畴。

辛温解表法具有开泄肌腠、逐邪外出的作用,在内伤杂病中也得到了广泛的应用。风寒外邪的失治误治导致表邪入里,病邪伏藏于脏腑而又疏于发散,诸变丛生,形成内伤杂病,每遇外感风寒便会诱发加重,反复发作,迁延不愈[8]。辛温解表法能够驱邪达表,给邪气以出路,运用于风寒邪气所致的内伤杂病中往往取效显著。

2 辛温解表法治疗胸痹的立论依据

2.1 心脏与体表密切相关

2.1.1 心脏通过经络与体表相互联系 心为五脏六腑之大主,心脏通过手少阴心经与体表相互联系。《灵枢·经脉篇》记述手少阴心经“起于心中,出属心系……从心系上挟咽,系目系,其直者,复从心系却上肺……循臂内后廉,抵掌后锐骨之端,入掌内后廉,循小指之内,出其端”。其络穴通里,又别出联络手太阳小肠经[9]。故心脏通过经络联络于肺与手太阳小肠经,并与目、上肢内侧相联系。胸痹发作时,主要表现为上述部位的不适,比如胸中痛、胸胁支满、上肢内侧等部位的疼痛。而这些部位感受外邪时,亦会影响心脏功能,出现心脏的不适,如《诸病源候论·心痛诸病》论述：“心有支别之络脉,其为风冷所乘,不伤于正经者,亦令心痛。”

2.1.2 生理功能上相互关联 心为君主之官,主人身之阳气。在《素问·禁刺论篇》中,将心脏的功能概括为“心部于表”。其中“部”具有统帅、分布之意[10]。心脏居上焦,为阳脏,其象类火,能布散心阳于体表,从而助卫气发挥“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的作用；心主血脉的生成和运行,推动血液运行于周身,滋养脏腑百骸、皮毛肌腠；心藏神任物,能够主宰皮毛肌腠等体表组织的功能活动,肌表是人体之藩篱,不仅有抵御外邪侵袭的防护功能,还具有感知外界的作用。因此,内在的心之脏腑与外在的体表存在着密切关系。

2.2 风寒邪气引起胸痹的途径

人居于自然当中,六气平和则生万物,一气偏胜则害万物,六淫邪气,以寒邪最甚,伤人最重。风寒邪气引起胸痹,途径大致有三：一是心肺同居上焦,部位相邻,而手少阴心经与肺相连,肺主皮毛,故体表感受风寒邪气时,邪气通过经络内伤于肺,牵连及心,可引起咳嗽、胸闷、心悸、气短等症状。二是风寒之邪由表入里,逐步深入,内客心脏。正如《素问·皮部论篇》所谓：“邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则入舍于腑脏也。”揭示了邪气由表经腠理、络、经而深入腑脏的传变过程。虽然疾病初期,风寒邪气并不一定会影响心脏功能,但表证日久不解,便会由表入里,内犯于心。心主身之血脉,风寒邪气客于血脉形成脉痹,久而不去,复感于邪,传之于心,可形成胸痹心痛,正如《素问·痹论篇》云：“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也……脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”三是风寒之邪不经肌表而直中心脏。心阳不足或寒邪太甚,感受寒邪之后,寒邪可直接入里而形成胸痹。清代沈金鳌指出：“君火衰微,大寒触犯……卒然大痛无声,舌青气冷,汗出不休,手足清冷过节,此为真心痛。”桂林古本《伤寒杂病论》中记述了“寒病,胸胁支满,膺背肩胛间痛,甚则喜悲,时发眩,仆而不知人,此寒邪乘心也”。以上都论述了风冷寒气直中于心,阴占阳位,寒气凝滞,心脉痹阻,发为胸痹心痛。

2.3 寒凝心脉的临床指征

风寒之邪袭表,闭塞腠理,凝滞气血,损伤阳气,气机升降出入失常,心脉痹阻,诸症丛生,而共同特征大致有三：一是脉紧。寒为阴邪,主收引凝泣,困遏阳气,寒邪侵袭机体,则脉管收缩紧束而拘急。二是胸闷胸痛。《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止,环周不休。寒气入经则稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”说明寒主凝滞,寒邪侵袭,气血失于阳气温煦,运行不畅,以致胸中气血凝滞而致胸闷胸痛。三是遇寒诱发或加重。胸为阳位似天空,寒为阴邪,易伤阳气,胸中阳气受损,失于温煦则寒,其人多见遇寒诱发或加重胸痹。

2.4 辛温解表法是治疗胸痹的重要方法

宋徽宗《圣济总录》曰“卒心痛者。本于脏腑虚弱。寒气卒然客之,其状心如寒痛不得息”,《诸病源侯论》曰：“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则为胸痹。”又曰：“心痛者,风冷邪气侵于心也。”《杂病源流犀烛·心痛》也认为：“心痛引背多属风冷。”说明风寒邪气是导致胸痹发生的重要因素。心主血脉,风寒邪气由表入里,凝滞心脉,可导致血脉痹阻,气血凝滞不通,不通则痛,从而导致胸痹的发生。辛温解表法由辛温解表类药物组成,其味多辛,其性多温,《素问·藏气法时论篇》指出“辛以润之,开腠理,致津液,通气也”,说明辛味药能行能散,有开泄腠理,畅通气机,流通津液的作用；而性温的药物具有温通散寒止痛的作用。因此,辛温解表法具有开宣腠理、温通血脉、散寒止痛、流通气机的作用,并能因势利导,驱邪外出,是治疗胸痹病的重要方法。

3 辛温解表法治疗胸痹机理探析

辛温解表法辛散透达,具有开宣腠理的作用。腠理是气机升降出入的通道,《金匮要略》中记述“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注；理者,是皮肤脏腑之文理也”,可知腠理不仅存在于皮肤、肌肉,而且存在于三焦、五脏六腑之中[11]。采用辛温解表法,不仅能宣通肌表之腠理,亦可宣通脏腑之腠理,从而脏腑通道能够内外相通,上下相贯,一方面使气机升降出入有序,津液、营血流行通达,气血调和；另一方面,疏通道路、荡除障碍,有利于透达邪气,驱邪外出。《素问·调经论篇》曰：“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”辛温解表法用药性温,能够温通血脉,散寒止痛。因此,开宣腠理、驱邪外出、温通血脉是辛温解表法治疗胸痹病的重要机制。

中医学者对于胸痹的认识主要集中于痰饮、瘀血等内伤之说,而略于风寒外邪,但是许多胸痹病多因外感风寒引起或诱发加重,而在其发展过程中往往又伴随着反复的风寒邪气侵袭,如若失于疏解则易内陷入里形成伏邪,从而使得胸痹病更加缠绵难愈。《黄帝内经》有云“善治者治皮毛”“从外而之内者治其外……从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内”,胸痹既是缘于风寒邪气由外入内,客于心脏所致,因此,采用辛温解表法开宣腠理、温通血脉、驱邪外出,缓解心脉拘挛不畅的状态,应是中医药审证求因、辨证论治的体现,血脉畅通,则胸痹心痛自止,故能提高疗效。且辛温解表法宜疾病早期应用,防止寒邪停留日久,血脉拘挛,心血不畅,对心脏造成不可逆损害。

4 辛温解表法治疗胸痹的临床运用

因风寒邪气所致之胸痹,病变多端,盖患者体质有差异,兼证有不同,程度有轻重,病程有长短,临床又要因人制宜,灵活运用辛温解表法,知常达变,圆通活法,才能体现仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的精神。

4.1 辛温解表,散寒止痛

平素体质壮实,风寒侵袭,束缚心经或影响心脏功能,表现为恶寒、无汗、发热、胸闷、胸痛、心悸,脉浮紧或沉紧等,此时当采用辛温解表法,方用麻黄汤发散风寒、驱邪外达,心脉通畅则疼痛自愈,可谓治本之法,不可见胸痹而从脏腑气血求之而忽略外邪。李士懋等[12]曾治疗一26岁男性,冒雨感冒痊愈后,出现胸闷憋气、心慌,心电图显示ST段抬高,脉象沉紧,诊断为寒痹胸阳,以麻黄汤辛温散寒治疗,药后胸闷尽除,后以苓桂术甘汤加附子加减21剂,心电图恢复正常。彭艺丛[13]曾治疗一56岁男性,患胸痹1年余,近日胸闷胸痛加重,伴有气短乏力、畏寒怯冷、四肢欠温、恶风、脉细数无力,处以麻黄汤加减,调理月余痊愈。该患者脉象虽然细数,但外寒已现,当以疏散外寒为主,故处以麻黄汤痊愈。若患者伴有咳嗽吐痰、痰色清稀、卧则咳喘不止,当辛温解表散寒兼以温肺化饮,例如小青龙汤。刘景祺[14]曾治疗一59岁男病人,心前区疼痛,胸闷微咳,后背疼痛伴有发凉,舌质红苔薄白,脉沉弦,辨为饮犯胸膺、胸阳被遏,处以小青龙汤原方1剂,药后痊愈,两年后回访未再出现剧烈心绞痛。

4.2 调和营卫,温补心阳

感邪之后出现胸闷胸痛,伴有恶风、汗出,脉缓或弱等表虚证时,可采用辛温固表、调和营卫的桂枝汤类方。桂枝汤是群方之冠,外可调营卫,内可和阴阳。柯琴在《伤寒论附翼》中称其为“滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。营卫与气血关系密切,《难经》曰：“血为荣,气为卫,相随上下,谓之营卫。”营气又能“注之于脉,化以为血”。由此可知,营卫调和,气血畅通则胸痹可止。若风寒侵袭,治疗不当或迁延日久,出现胸阳不振,邪气内陷,正如《伤寒论》曰：“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”本方桂枝、甘草辛甘化阳,补益心阳,生姜、大枣解肌散寒,益气和中。对于胸痹心阳不足者,用桂枝去芍药汤进行治疗疗效满意,若阳气衰微者,可加附子温振阳气。毛德西[15]曾治疗一48岁胸痹患者,胸闷、胸痛、短气一年余,加重半月,劳作则汗出心慌、脉弦缓,辨为气阴两虚,处方桂枝汤合生脉饮加减,服药30余剂,诸症消失,心电图较前改善。

4.3 辛温通阳,化痰消饮

《金匮要略》中的半夏麻黄丸,由半夏、麻黄两味药组成,治疗饮停阳郁的“心下悸”。此证临床可见心悸、怔忡、胸闷,伴有痰涎壅盛、咳喘、呕哕等表现,方中半夏化痰消饮,麻黄辛温散寒通阳,不仅可以解皮肤纹理的表邪,更能畅达三焦,将陷于脏腑的寒邪宣散出去。正如治疗卒死、客忤死的还魂汤[16],即由麻黄、杏仁、甘草组成,麻黄既能振奋郁滞于内的阳气,又能宣散深入的寒气,从而达到通达内外、开窍的目的,半夏麻黄丸亦有异曲同工之妙。周建国[17]治疗一心悸怔忡伴胸闷气短、呼吸气促的患者,曾服炙甘草汤、重镇安神、养心安神之类方剂效不佳,再投瓜蒌薤白剂加减仍不显效,后从饮停心下进行治疗,处方半夏麻黄丸加味以辛温通阳、化痰消饮,药后胸闷除、心悸减,继以半夏麻黄丸服药一月,诸症悉除。

5 小结

综上可知,风寒外邪是引起胸痹的常见病因,特别是气温骤降或季节变化,胸痹患者会明显增多,邪之来路即是邪之去路,但是临床治疗中,辛温解表法却不被重视。胸痹既由风寒邪气由表入里所致,治疗当采用辛温解表法,开宣腠理、驱邪外出、温通血脉。临床具体运用辛温解表法治疗胸痹时,又当参考患者体质之强弱,病邪之兼夹,辨证论治,方能有的放矢,提高疗效。