物理治疗在帕金森病患者运动功能康复中应用的研究进展①

张艳明，宋为群

首都医科大学宣武医院康复医学科，北京市100053

帕金森病为临床常见的中枢神经系统变性疾病，常见于锥体外系，因多巴胺神经元在黑质致密部、苍白球、纹状体和蓝斑等处缺失，多巴胺递质生成障碍，导致多巴胺能与胆碱能系统不平衡，以肌张力增高、静止性震颤、运动减少和姿势步态障碍等运动症状为主要特征。目前，由于没有帕金森病确切的治疗方法，帕金森病的传统治疗方法只是进行对症治疗，如药物治疗(左旋多巴)和外科手术治疗(如深部脑电刺激)。然而，即使给予患者最佳的药物治疗和手术治疗，患者非多巴胺特征的功能障碍仍然会逐步加重，例如步态、平衡和姿势。有学者提出物理治疗是治疗帕金森病的一种方法[1]。物理治疗可以作为药物治疗和外科治疗的辅助方法，改善功能状况，提高日常生活活动能力，减少并发症的发生。然而，这些治疗方法大多是基于经验，并没有临床试验研究的支持。

Deane等[2]发表了帕金森病患者六大辅助治疗方法的系统性分析，结论是无充分的证据支持或否定治疗帕金森病方法的有效性。近十多年来，越来越多的临床研究表明，物理治疗对帕金森病有一定的疗效。有研究表明，物理治疗可以短期、较小程度地改善帕金森病患者的步行速度和平衡功能；但是经过训练方法的对比研究表明，没有充分的证据证明某一特定康复训练措施可以有效地治疗帕金森病[3-4]。帕金森病的有效治疗方法仍需进一步研究。本文主要阐述物理治疗在帕金森病患者中应用的研究现状及进展。

1 可能机制

有研究表明[5]，康复训练可以有效改善老年人及退行性病变患者的日常生活活动能力，可以改善帕金森病患者的运动和非运动功能。此外，物理治疗与降低帕金森病发生率有相关性[6-7]。Hirsch等[8]的研究表明，物理治疗和学习可以诱导退变和再生之间的动态转化，由此推断依赖性活动过程能够影响多巴胺和谷氨酸能神经传递，可以调节皮层过度兴奋的驱动力。Fisher等[9-11]研究4例早期帕金森病患者的多巴胺神经信号可塑性，受试者进行跑步机训练，对轻度至中度帕金森病受试者分析表明，特定灰质的改变与行为能力的提高有一定相关性，而与药物治疗相比，强化训练可以诱导脑功能连接。物理治疗可以提高突触强度和增强功能环路，改善帕金森病患者的行为能力。因此，训练诱导脑可塑性可能是帕金森病患者康复的神经基础[12]。此外，有研究表明，物理治疗能够缓解慢性氧化应激，增加线粒体的生物合成，刺激神经递质和营养因子合成[13]，有助于神经可塑性。

物理治疗及其相关方法的可塑性变化是运动学习的基本要素，帕金森病患者是否有重新获得或学习新技能的能力仍然不确定。多巴胺能药物能够提高运动加工相关过程，但是可能会干扰认知相关加工过程。由于纹状体影响整合和自动化学习过程，推测帕金森病患者的运动学习能力会受到显著影响。Nieuwboer等[14]研究表明，与正常对照组比较，帕金森病患者的学习效率和行为能力有所下降，但是帕金森病患者仍然可能会保留部分的运动技能，通过反馈训练可以改善帕金森病患者的学习能力；如果将提示信息去除或改变环境状态后，患者的行为学习能力就会进一步恶化。最近研究表明[15-18]，物理治疗和非侵入脑部刺激技术(经颅直流电刺激、经颅磁刺激)结合可能会增加康复效果，通过调节特定皮层区域的兴奋性来提高运动学习的保留能力。

综上所述，物理治疗可以作为治疗帕金森病患者的一种干预方法，在临床实践中应该考虑到训练强度、特异性及难易程度。

2 帕金森病患者运动功能的康复治疗方法

帕金森病患者的康复治疗方法有物理治疗(牵拉训练、肌力训练、平衡训练、姿势训练)、作业治疗和步行训练等，这些方法对帕金森病患者的运动功能有一定的改善作用[3-4]。例如，抗阻训练可以提高肌肉力量，提高步态功能[19]；牵拉训练可以缓解肌肉挛缩，有利于改善帕金森病患者异常的姿势；平衡训练可以提高姿势控制能力。对于帕金森病患者来说，提示性训练可以作为一种特定干预措施，弥补帕金森病患者内部信号生成缺陷。给予外部提示性刺激，能够促进患者运动过程的开始和保持状态的恢复，尤其是在步行过程中的节律性提示[16,20-21]。Studer等[22]的研究表明，平板训练能够提高帕金森病患者的步态功能，但康复效果短暂，可能与帕金森病患者认知功能下降有关。一般来说，帕金森病综合评分量表和帕金森患者生活质量问卷可以量化帕金森病患者的残疾程度及生活质量水平，音乐治疗、舞蹈治疗、武术治疗(如太极拳训练)可以改善患者的姿势控制能力，降低跌倒风险[23-24]。

帕金森病患者的康复应基于单一训练方法还是多种方法，有学者建议综合方法，如物理治疗、作业治疗、言语与认知治疗等，但是这些方法的优缺点都不确定。Monticone等[25]的研究表明，住院帕金森病患者的多种康复治疗措施取得明显的效果，他们研究了帕金森病患者住院康复治疗、高强度的干预措施及基于循证医学证据的功能训练和转移训练，但由于帕金森病本身属于渐进性发展，类型具有个体差异性，在制定帕金森病患者的个体康复需求时，应该考虑到疾病的阶段变化。因此，帕金森病患者的管理应该根据患者的个体情况，制定合适的康复治疗方法。

目前有一些新的治疗方法，如运动想象(motor imagery)疗法、行为观察疗法(action observation treatment)、虚拟现实(virtual reality)、康复机器人(rehabilitative robot)及游戏训练(game training)等。

运动想象疗法和行为观察疗法是帕金森病患者康复过程中具有前景的治疗方法。运动想象疗法通过提高本体感觉改善运动功能；行为观察疗法是基于激活镜像神经元系统的技术，包含观察不同动作及重复所观察到的动作。两种疗法均可以促进帕金森病患者的运动执行功能，通过直接利用内部表征对想象或观察动作进行匹配，因此可以提高帕金森病患者潜在的学习新任务的能力和运动功能的改善[26]。有研究表明，虽然运动想象疗法和行为观察疗法在帕金森病患者康复中的应用有一定的局限性，但是潜力很大[27]。

虚拟现实技术基于人与虚拟环境之间的互动，通过提高感知能力(视觉、听觉、触觉的输入)，促进运动学习能力的提高。另外，此技术还可以结合纳入主题游戏，提供低成本、互助、便于家庭使用的设备，可以提高患者的日常生活活动能力。虚拟现实技术已经在帕金森病患者康复中得到应用[26]。Mirelman等[28]的随机对照试验研究表明，多种干预方法(如跑步机训练、虚拟现实技术)可以降低帕金森病受试者跌倒风险。

康复机器人是一个快速发展的应用领域，机器人技术主要的优点是可以为患者提供高剂量、高强度的规范化训练[29]。最近有研究提出，该项技术在帕金森病患者康复中应用具有可行性[30]。基于电脑游戏的训练(游戏训练)是治疗帕金森病患者新的康复治疗方法。最近一项系统评价研究[31]分析了游戏训练在帕金森病患者康复中应用的安全性、可行性及有效性，结果表明，运动症状(尤其是平衡功能)得到一定程度的改善。虽然游戏训练应用于帕金森病患者康复中是可行的，但是该方法的安全性、临床疗效仍然不确定，需要根据患者的具体功能情况制定个性化的游戏训练方案[32]。

3 康复治疗强度及时间

欧洲帕金森病物理治疗指南的五大核心功能包括身体活动能力、转移能力、手活动、平衡和步态。为帕金森病患者设计康复治疗方案时，要基于其康复目标，根据患者受损核心功能情况进行有目的性的训练，学习特定活动功能，以此来提高患者的日常生活活动能力。帕金森病患者康复治疗的主要目标要因人而异，结合疾病进展阶段变化，需要精确地检查和特定的评估工具[33]。

越来越多的证据表明，物理治疗对帕金森病患者功能改善积极有效，但是康复效果能够持续多长时间仍然不确定。大多数临床研究缺乏充分的随访调查，物理治疗的平均有效期大约为3个月[3]。然而，神经可塑性变化很大程度上依赖于训练的强度、重复次数、目标特异性、难易程度及复杂程度，帕金森病患者需要更多时间完成有效的学习和自主控制。Frazzitta等[34]的研究表明，集中物理治疗(每天2次，每周5 d，持续4周)的效果能够持续12个月，同时伴有左旋多巴剂量需求的下降，表明物理治疗措施的强度是关键性因素，可能会影响帕金森病患者运动功能障碍的自然进展。Corcos等[19]的研究表明，渐进性抗阻训练可以提高帕金森病患者的帕金森病综合评分量表评分，康复效果能够持续2年。

除治疗强度外，治疗频率也是影响康复效果和效果维持的关键因素。有研究表明[17,19,35]，帕金森病患者进行跑步机训练，每次45 min，共10次，低频率组每周2次，中频率组每周3次，高频率组每周5次，经过1周的治疗，结果显示只有低频率组和中频率组有明显改善，治疗效果持续到24个月；结果表明不同的训练频率可能会影响行走功能的短期及长期持续性效果，如身体疲劳程度、巩固学习的间隔时间。

4 物理治疗的局限性

制定帕金森病患者物理治疗计划时需要考虑可能的影响因素。运动训练是再学习过程，为了满足患者本身的需求，需要再学习如何进行转移等活动。实践和重复性练习可以改善患者的运动技巧及行为能力。帕金森病患者进行运动再学习治疗是有效果的，但是与正常对照组比较确实有一定困难[36]。帕金森病患者的内隐和外显的学习机制有一定的障碍，患者的学习将会受到某种程度的影响，如疾病的严重程度或认知功能障碍程度，如执行功能受损程度、认知灵活性和转移能力降低的程度[37]。这就表明，在物理治疗过程中，增强反馈的外显学习方法，可以优先作为帕金森病患者学习自主控制的方法。然而，该方法有一定的局限性，帕金森病患者表现出很大程度的运动能力环境依赖性。认知功能状态是康复效果的关键决定因素，认知参与能力得益于反馈(口头的或本体感觉的)、注意需求(提示、双重任务)和激励(奖励)[38]。帕金森病患者的疲劳程度会影响其日常生活活动能力，影响患者移动能力和康复训练效果，尤其是在有氧训练的时候，如精力充沛训练可以提高心肺功能、脑的氧耗及血流[39]。根据患者个体特征制定康复训练方法，最重要的是密切监测患者功能状况，避免康复训练过程出现过度疲劳现象。

5 展望

物理治疗是帕金森病患者治疗过程中重要的方法之一，是药物治疗和外科手术治疗之外的补充。不同的物理治疗方法有共同的特点，即功能训练，运动依赖的可塑性是治疗效果潜在的基本机制。帕金森病患者保留了一定的运动学习能力，但学习内容的整合能力有一定障碍，在临床治疗方案中至关重要。

越来越多的研究证实，物理治疗对帕金森病患者的运动功能具有良好的康复效果，但是仍然需要进一步研究最佳的治疗方案。此外，虽然推荐早期康复，但应该考虑到帕金森病是一种慢性进展性疾病，需要根据临床特点调整治疗措施，制定个性化康复治疗方案。尽管物理治疗已经成熟，但是对于某些功能障碍仍然没有达到预期的效果。今后我们需要进一步研究基于循证医学、创新的治疗方法。

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