穴位贴敷疗法治疗失眠的关键问题探讨❋

王 芳，于 姚，毛水先，马 欣，黄朝萍，杨 光，陈 颖

(北京中医药大学东直门医院脑病二科,北京 100700)

随着现代社会生活节奏的加快，失眠现象也越来越普遍，直接影响人们正常的生活及疾病的康复。据临床数据显示，25%的成人对自己的睡眠不满意，6%～10%符合失眠症的诊断标准[1]。根据中国睡眠研究会2013年发布的调查显示，中国成年人失眠的发生率高达38.2%，高于世界平均水平，严重影响着人们的生活质量。近年来，针对失眠的治疗中，中医外治穴位贴敷疗法以其安全、有效、副作用小等优点被广泛应用于临床，现将近5年来穴位贴敷疗法治疗失眠的现状述评如下。

1 穴位贴敷方药的选择

1.1 单味药及两味药物组合

单味药成分的贴剂常选用吴茱萸粉。吴茱萸性味辛、苦、热，入肝、胃、脾、肾经，可温经散寒、滋阴降火，临床常贴于涌泉穴，可引虚浮之肾火下行归原，使阴阳调和而起到安神之功用。如毛继先[2]、陈府芳[3]、戢美英[4]等选用单药吴茱萸治疗失眠临床取得较好疗效，药物组合常选用吴茱萸、冰片。如梁冰莲[5]选用吴茱萸、冰片粉末进行穴位贴敷治疗，设置对照组进行临床试验，经治疗后有效率均高于对照组，有效率最高可达93.3%[5]。

1.2 复方药物组合

1.2.1 个人经验用药 此类药物多根据医师的临床经验选药，所选药物气味或辛散芳香可走窜透皮，促进吸收，或味甘补益，入心、肝、肾、脾经，发挥养心、清心、镇心、养血、安神、交通心肾等作用。如王冬梅[6]选用丹参、白芍、朱砂、远志、夜交藤等药物。邹萍[7]选用酸枣仁、柏子仁、黄连、肉桂。丛榕[8]等取夜交藤、酸枣仁、肉桂、远志。盖海云[9]选取吴茱萸、醋五味子、川牛膝研末。顾静意[10]取酸枣仁、茯苓、合欢花混合。阙艳[11]应用细辛、白芥子、肉桂、吴茱萸、朱砂按3∶3∶3∶3∶1 的比例配成药粉。魏清[12]选沉香、郁金、远志、石菖蒲、红景天药物研末。上述研究结果显示，其有效率均明显高于对照组。

1.2.2 辨证选择方药 此类穴位贴剂的药物组成以辨证论治为依据。如韩旭[13]在辨证论治的基础上，治疗失眠取得了良好的临床疗效。辨证为心肾不交证，选用黄连、酸枣仁、肉桂；气血不足证，以黄芪、当归、茯神、龙眼肉、大枣、蜂蜜为主要组成部分；阴虚阳亢证用首乌藤、何首乌、珍珠母、女贞子、郁金、五味子调制。计彦新[14]、房彩平[15]、杨跃涛[16]等针对心肾不交型失眠选用交泰丸(黄连、肉桂)加减制成膏药交通心肾，从阴引阳、从阳引阴。张彬[17]选用丹栀逍遥散(牡丹皮∶栀子(姜炙)∶柴胡∶白术(麸炒)∶当归∶茯苓∶白芍∶甘草∶薄荷=15∶15∶10∶10∶10∶10∶10∶8∶2)调制成药膏治疗肝郁化火型失眠。

2 溶媒选择

临床常见的溶媒有水、米醋、蜂蜜、生姜汁、凡士林、麻油等。最常用溶媒为米醋，醋味酸，具有收敛功能，味辛走窜，可引药入经且性温，入胃、脾、大肠，尤走肝脏，有益血、开胃、养肝之功。肝藏血，肾藏精，精血同生，故以醋调之，肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生[14]。蜂蜜也是较常用的溶媒，蜂蜜味甘、性平，归脾、肺、心经，可调和诸药且温和对皮肤无刺激。凡士林其性质稳定，一般无配伍禁忌，不与药物产生化学反应，对人体无害且在常温下不易变质，保证了药物的稳定疗效。生姜汁取其辛散透达之性，疏散肝经受抑所生之郁热，能引药气入于经络，促进其他药效的透皮吸收[17]。麻油具有行气、抗过敏和清热解毒之功效且具有保湿作用，能有效解决贴剂中药糊的易干燥问题。

3 贴敷穴位的选择

失眠贴敷选穴多选用肾经、心经、肝经上的穴位。常用穴位一是五输穴，五输穴是十二经脉各经分布于肘膝关节以下的5个重要腧穴。《灵枢·九针十二原》中言：“所出为井，所溜为荥，所注为腧，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五腧也。”临床常用肾经井穴涌泉、心经原穴神门、肾经输穴太溪等。《针灸大成》中记载失眠与心肾两脏的关系，涌泉穴位于人体最低端，可引虚火下行。《治症总要》中记载涌泉治疗“心烦热，头目昏沉”；太溪为肾经原穴，可滋补肾阴，交通心肾，引火归元。神门穴可镇静安神，宁心通络；二是俞募穴。俞募穴分别是五脏六腑之气输注于背部及胸腹部的腧穴，用于治疗脏腑疾病。临床常选用心俞、肾俞或俞募配穴如心俞配巨阙，肝俞配期门，俞募配穴法充分体现了经络调节阴阳的作用[18]；三是《会元针灸学》记述神阙者，神之舍者也，心藏神，脐为神之舍，取神阙穴贴敷，具有较强的镇静安神作用。计彦新[14]选取心俞、肾俞、涌泉进行穴位贴敷。房彩平[15]常选取涌泉穴和神阙穴。邹萍[7]选心俞、肾俞、神阙、内关。毛继先[2]、陈府芳[3]、戢美英[4]仅取涌泉穴。史华伟[19]采用白天贴背俞穴振奋阳气，晚上贴涌泉、神阙穴以交通心肾的方法。张彬[16]依据俞募配穴协调阴阳，相辅相成，选心俞、巨阙、肝俞、期门穴。林萍[20]选择印堂穴为贴敷穴位，认为其为督脉上的经外奇穴，可平衡阴阳、镇静安神，治疗有效率达73.33%。周燕[21]选取双侧的三阴交、涌泉、照海与内关穴。韩旭[13]采取辨证取穴，辨证为心肾不交者选涌泉、神门、内关、安眠、三阴交、太溪等穴；气血不足者选神门、安眠、心俞、内关、三阴交、脾俞、足三里等；阴虚阳亢者贴敷于神门、心俞、太冲、安眠、肝俞、行间、太阳、风池等穴位。

4 贴敷时间及疗程

4.1 每日贴敷

多数文献记载贴敷方法为每晚睡前贴敷1次，次日晨起取下，疗程可达2周至3个月不等。如计彦新[14]建议于睡前行穴位贴敷，次日晨起取下，每日1次，每周5次，4周为1个疗程。韩旭[13]建议入睡前贴敷，次日清晨取下，坚持1～3个月。刘亚波[22]建议患者每晚20∶00用37～40°热水泡脚15 min后贴敷，第2天8∶00揭除，10次为1个疗程，连续观察3个疗程。

4.2 间断贴敷

许幸仪、王春雷[23]等建议每晚睡前贴敷，次晨取下。连用7 d为1个疗程，间隔3 d行下1个疗程，连用3个疗程。

4.3 节气贴敷

史华伟[19]等根据天人相应理论，认为暑伏气温高、气压低、湿度大，易困厄脏腑功能，清阳不升。冬至天气最为寒冷，阳气敛藏易诱发失眠，遂创节气贴敷疗法。选择在暑伏、三九节气进行穴位贴敷，暑伏有初伏、中伏、末伏，每伏前3 d每天贴敷1次，连续3 d，间隔7 d后于下一伏头3 d继续贴敷，三九方法与之相同。暑伏、三九一般贴敷共9 d，经治疗后有效率达85.5%。

4.4 时辰贴敷

子午流注以“天人相应”的观点为理论基础，认为人体功能活动、病理变化受自然界气候变化、时日等影响而呈现一定的规律。根据这种规律选择适当的时间治疗疾病，可以获得较佳的疗效[24]。子午流注反映十二经脉气血流注的盛衰规律。张颖新[25]等使用子午流注纳子法按十二地支时间配合十二经脉气血运行顺序取穴，以针灸治疗失眠取得较好效果。许良[26]提出“五脏皆有不寐”的理论，认为失眠与心、肝、脾、肺、肾五脏有关。于秀梅[27]治疗失眠采用子午流注开穴法择时择穴辨证施治，对于心脾两虚证的患者选午时，给予神门、大都针刺用补法；对于痰热内扰证患者选辰时，取厉兑、足三里针刺用泻法，取得了良好的临床疗效。贾艳丽[28]采用子午流注辨证逢时开穴法治疗失眠患者60例，选用与病证相宜的五腧穴，主要在辰时或未时取穴根据患者寒热虚实，实施补泻手法合并辨证循经取穴治疗失眠，结果显示试验组优于对照组。

5 配合其他中医特色疗法以增强疗效

临床中穴位贴敷配合其他中医特色疗法可提高失眠的疗效。文献报道也证实，穴位贴敷可与穴位按摩、推拿、针刺、电针、穴位埋线、耳穴压豆、艾灸、拔罐、刮痧、中药足浴、安眠药枕、音乐疗法等相结合，往往能取得更好的临床疗效。陈菲、张选国[29]等将穴位贴敷配合穴位埋线取穴：三阴交、神门穴、心腧、肾俞等治疗亚健康失眠症状取得较好疗效。钟芳芬[30]通过针刺神庭、百会、风府等配合穴位贴敷神阙穴治疗失眠功效显著，值得临床推广。

6 对失眠贴敷疗法的思考

6.1 帮助患者建立良好的生活方式

6.1.1 起居 在给予患者贴敷治疗的同时，要求患者按时作息。中医认为劳倦思虑太过者，致血液耗亡，神魂无主，因此出现不寐。故在开展失眠贴敷治疗的同时，应对患者进行睡眠卫生教育，帮助患者建立良好的睡眠习惯，不仅有助于提高短期疗效，而且对于患者远期治疗十分有益。

6.1.2 饮食 引导患者做到饮食有节。《素问·逆调论》指出：“胃不和则卧不安”，暴饮暴食，宿食停滞，致脾胃受损，胃气失和，夜不能寐。我们应引导患者晚餐不能过饱，特别是睡前数小时内不要大吃大喝或进食不易消化的食物。此外应忌辛辣刺激、浓茶、咖啡、酒等刺激性食物。

6.1.3 情绪 中医认为情志也与失眠密切相关。情志不遂、暴怒伤肝、肝气郁结致神不安而不寐；或五志过极、思虑过度、暴受惊恐神魂不安，夜不能寐。患者的精神因素，如紧张和焦虑往往是造成患者失眠的重要原因。临床中，应注意患者的心理疏导，关注患者的情绪及心理问题，可配合应用松弛疗法对患者进行综合治疗。

6.2 贴敷的注意事项

贴敷前要仔细询问患者的过敏史，详细向患者交待注意事项:一是对于贴敷的用药，应将其固定牢固，以免移位或者脱落；二是对药物过敏、妊娠、糖尿病、皮肤有破损或有皮疹者不宜贴敷，对胶布过敏者可换成纱布或绷带固定；三是贴敷期间不要进行剧烈活动，避免大量汗出，也不要去空调房，因皮肤遇冷会使毛孔收缩，影响药物吸收；四是贴敷期间忌烟、酒、海鲜、生冷、油腻、辛辣刺激之品，忌食虾蟹、牛肉、花生等易化脓、易致过敏的食物；五是为幼儿、年老体弱、久病或消瘦患者贴敷时，用药量不宜过大，贴敷时间不宜过久，并在贴敷期间注意观察患者病情变化及不良反应；六是贴敷过程中，贴敷部位若局部皮肤出现刺痒、疼痛感、湿疹、应停药，可局部涂抹茶油，不必涂抹抗炎类药物；若出现水泡则应立即停用，小水泡可不必特殊处理，大水泡可用消毒针具挑破排出液体；若水泡破溃则消毒处理后再使用消毒纱布包扎以防止局部感染。对于在皮肤上残留的药膏，用清水冲洗，不宜用肥皂等刺激性物品擦洗。

6.3 个体差异的问题(相关因素)

影响患者失眠的因素有很多，如年龄、性别、噪音、环境因素、患者的体质、患者的个体差异性在患者贴敷过程中的影响也是不容忽视的。尽早了解患者的体质，可预见失眠的发生发展，应提前给予干预[31]。

6.3.1 睡眠环境 由于噪音是影响睡眠的外在因素，个体感受差异性很大，影响睡眠的程度也不同，临床中也应该重视。另外光亮、室内温度过冷过热、湿度过湿或过于干燥都不利于睡眠，故应为患者创造适合的睡眠环境。

6.3.2 性别与年龄 从性别来看，有文献报道肯定了失眠的易感性确实存在。分析还显示，女性失眠易感性随着年龄的增加愈发突出，特别是绝经后的老年女性[32]更易患失眠。已有研究表明，年龄、性别受教育水平是失眠的危险因素，认为女性和受教育水平低者更易患失眠[33]。

6.3.3 工作 有学者[34]提出，工作性负性事件对睡眠质量的影响也是不容忽视的，尤其是对男性的影响更大。有学者对287例慢性失眠患者年龄、受教育水平、人格特征与应激性生活事件的相互影响中显示，有47.4%的失眠患者报告病前经历了应激性生活事件[35]。

6.3.4 家族遗传 国外研究表明，失眠有很强的家族聚集性，有遗传倾向的还包括睡眠类型、持续时间、觉醒次数等[36]。Dauvilliers等对256例失眠患者一级亲属中的问卷调查结合多导睡眠记录仪评估，结果在77例原发性失眠患者中有72.7%的患者存在家族性失眠现象[37]。

6.3.5 体型 国外文献报道，在不同年龄段夜间睡眠持续时间短与高BMI值具有显著相关性[38-39]。国内尚无直接研究睡眠与肥胖的关系。

6.3.6 依从性 蒋尚融等对出院病人随访发现，药物依从性占63.89%，药物依从性好的患者好转明显优于依从性差的患者[40]。因此，要为患者制定有针对性的个体化方案，才能保证患者的睡眠质量。

6.4 贴敷时间的问题

目前临床常用的贴敷时间为每日贴敷和节气贴敷，但是子午流注的中医理念运用于失眠穴位贴敷可能有助于提高临床疗效。如午时心经最旺，酉时肾经最旺，寅时肺经最旺，丑时肝经最旺，巳时脾经最旺。根据失眠与脏腑气血阴阳功能的关系，按照时辰进行治疗，可以更好地有针对性地调节脏腑功能。因此在失眠穴位贴敷治疗中，可以尝试将子午流注纳甲法与人的脏腑在12个时辰中的兴衰联系起来，配合穴位贴敷治疗失眠，在特定的时间区进行失眠患者穴位贴敷治疗进行研究。笔者对近10年的文献检索结果显示无相关报道，从子午流注納子法入手研究穴位贴敷治疗失眠有非常广阔的前景。

综上所述，穴位贴敷疗法对于治疗失眠具有肯定的临床疗效，并得到许多医家的临床验证。穴位贴敷疗法充分体现了中医特色，外用安全、有效、简便、价廉、易于操作，便于临床推广，值得进一步发掘、研究与创新。

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