供给侧改革背景下农村公共医疗服务能力提升研究——以浙江“双下沉，两提升”为例

卢常文 戚颖芝

浙江师范大学，浙江 金华 321004

一、问题的提出

我国现有的公共医疗卫生服务供给无法满足快速增长的公共需求。改革开放四十年来，人民生活总体上进入小康水平。在此情况下，我国对于私人产品的供应日益丰富，私人产品的需求在市场体系中能够得到较大满足。同时，经济转型，我国社会主要矛盾与也已经转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。人民对于公共医疗卫生等方面的公共需求也开始全面快速增长，现有的国家对于公共医疗卫生服务的供给难以满足人民日益增长的需求。

公共医疗服务供给在城乡之间还存在较大差距。比较城乡之间医疗卫生物力资源、人力资源、财力资源，可以发现城乡之间的医疗服务供给不均衡。并且，造成基层公共医疗服务短板的关键原因是公共医疗服务的供需失衡。[1]在供给侧，政府虽然加大对公共医疗的投入，但是公共医疗服务的供给侧重对硬件的改善，而对“软件”即人才培养和激励、体制等创新性明显不足。在需求侧，随着我国医疗改革向纵深推进，一些体制性、结构性的深层次矛盾逐渐暴露，城乡居民健康需求不断提升，并呈现出多层次、多元化的特点，传统的医疗服务供给已无法适应时代新的要求。[2]

缩小城乡差距，实现城乡建设一体化是目前政府的职能范围。当前我国提出治理能力治理体系现代化，由“经济建设型”政府逐渐向“公共服务型”政府转型，目的是履行政府职能，满足社会公众的公共服务需求，促进社会公平，推动城乡一体化。本文试图分析浙江省“双下沉，两提升”实施过程中，政府如何提供公共医疗服务，缩小城乡差距，并在探究此过程中医疗服务的供给如何契合人民的现实需求，发现此过程中存在的问题，并提出公共服务供给过程中提升政府能力的新思路。

二、关于农村公共医疗服务供给的研究

对于农村公共医疗服务供给现状，有许多学者认为，随着医疗改革的逐步深入，农村公共医疗服务也面临一系列问题，供给过剩和供给不足是同时在不同区域并存的两大问题。有学者指出，虽然我国农村公共卫生和医疗服务覆盖范围不断扩大，但是医疗资源相对短缺。[3]农村公共医疗服务在政策实施层面遇到困境，存在医疗改革下仍然存在村级卫生室就诊人数少，乡镇卫生院就医人数爆满的尴尬局面。农村地区医疗机构缺乏专业性人才，技术人员不足，无法适应农村居民医疗服务的需求。在我国农村地区，许多公共服务内容的供给严重背离农民的实际需求，农民需要的公共产品得不到有效满足，不能满足医疗服务的需求意愿。[4]对于我国为什么会造成我国农村公共医疗服务供需失衡和供给不足的现状，有学者认为，在管理体制上，当前我国农村公共服务供给体制是以政府为主导的村民自治、个人参与和辅助供给的主体分配形式。农村公共服务形成了“政府单方供给”路径依赖。[5]而在决策体制上主要是“自上而下”的行政强制性的供给，在这种体制下，农民缺乏有效的需求表达渠道，政府对农民公共服务需求掌握也不充分。[6]

改善农村公共医疗服务，需要因地而异，改善政府对农村公共医疗服务的供给方式，拓展农民表达医疗服务需求的渠道，在供给和需求两侧同时进行，相互包含，相互渗透、互为必要条件才能达到公共医疗服务供需耦合，提高医疗服务供给的效率，解决医疗服务的供需失衡的问题，促进政府治理能力、治理水平的提升。

三、农村公共医疗服务供给现状——浙江“双下沉，两提升”实践

(一)“双下沉，两提升”建设背景

为深化医改、推进公立医院综合改革、优化城乡医疗资源配置，破解医疗卫生资源分布不均衡现状，构建合理有序的分级诊疗体系。2012年，浙江省启动“双下沉、两提升”医疗改革，通过上下联动，部门协同，探索创新医药卫生体制机制。“双下沉，两提升”即“城市医院下沉、医学人才下沉”。“城市医院下沉”是指引导城市三甲医院到县(市、区)去合作办医。一方面，城市医院下沉限制城市三甲医院扩张建设，将医疗资源引入基层医院；另一方面，推进城市三甲医院通过全面托管、重点托管、专科托管等方式，加强与县级医院的合作办医。同时，推进县级医疗资源规范化下沉乡镇卫生院(社区卫生服务中心)，形成医疗资源依次梯度下沉的格局。“医学人才下沉”是指“引导和鼓励医学类大学生到基层工作”。“双下沉，两提升”通过行政手段与市场机制并举的方式，使城市医院和基层医院建立良好的合作关系，开展交流，提高基层医院的医疗服务能力和水平，满足人们的医疗服务需求。

(二)“双下沉，两提升”取得成效

自2012年底浙江省启动“双下沉、两提升”医疗服务项目以来，经过5年多的探索和实践，以城市高等级医院的“人才和资源下沉”来推动农村基层医疗卫生机构的“服务能力和服务效率提升”，浙江省农村公共医疗服务供给取得较大成效。

1.医疗服务能力不断提升

医疗资源配置更加合理。截至2017年3月，浙江省15家省级、39家市级三甲医院与122家县级医院开展紧密型合作办医，通过医疗资源整合和医疗机构布局调整，县级医院建立了医学影像诊断、心电会诊、临床检验等区域医疗资源共享中心，减少了医疗设备的重复供给。县级医院在基层设立住院分部和专家门诊，开展技术合作，初步实现县级医疗资源下沉乡镇全覆盖，促进农村公共医疗服务的治疗提升。

医疗人才队伍更加稳定。医疗人才下沉到基层医院，不仅方便农民的就医治疗，还留下了一支专业化的医疗人才队伍，使县级医院业务水平、学科专科建设、急救能力明显提高。浙江省“双下沉、两提升”医疗服务工程已经实实现了对全省90个县(市、区)全覆盖，全省每家县级医院平均有10名左右城市三甲医院的专家常驻。

2.合作办医成效显著

医疗技术明显提升。“双下沉，两提升”通过城市三甲医院托管县级公立医院，县级医院托管乡镇卫生院，形成紧密的合作关系，城市公立医院与县级公立医院、乡镇卫生院形成纵向医联体。基层医院依托更高层级医院丰富的医疗资源和先进医疗技术，医疗技术得到显著的提升，医疗服务范围不断扩大，人民医疗服务满意度不断提升。并且通过合作办医积极开展新技术、新项目、新课题的研究“以点带面”促进农村基层医疗技术稳步提升。2016年，通过县级医疗资源下沉乡镇卫生院，规范化下沉覆盖率达到50%以上，农村公共医疗服务水平得到显著提高。

医疗业务明显增长。自开展“双下沉，两提升”以来，浙江各基层医疗业务稳步增长，县域首诊率明显提高。例如2016年，嘉兴海宁基层首诊率从50.8%提升至60.2%；市域内就诊率从78%提升至90.9%；市级医院群众综合满意度从四年前的86分提升至91分。[7]2016年，浙江省已经基本实现小病在基层，大病不出县，87%县市的县域内就诊率超过80%。[8]

四、农村公共医疗服务供给存在的现实问题

政府在推进“双下沉，两提升”工程，提升农村公共医疗服务的工作中，取得了一定的成效。随着工作的深入，存在着供给主体碎片化、供给资源低效化等供给侧失灵问题，如何确保农村公共医疗服务的长效机制，满足农民对于医疗服务的多样性、便捷性需求，提升政府对农村公共医疗服务供给能力的提升仍然是亟需解决的现实问题。

1.供给主体碎片化

随着“双下沉，两提升”工程的推进，在农村公共医疗服务的供给中多元主体处于碎片化状态。省县乡的合作大多以松散型为主，效果难以保证，难以形成合力。

在横向上，医疗公共服务供给涉及到人员编制、卫生计生、财政等多个职能部门，是多个政府部门工作的交叉点，各部门都发挥公共医疗服务供给的主体作用；在纵向上，农村医疗公共服务供给涉及不同层级的政府部门和不同等级的医院，就医院来说，由于不同层级医院的医疗条件、人才设备等不一样，在合作办医的过程中，上级医院医学人才下沉到下级医院常常由于设备、病种、专科等客观条件的限制，导致下沉医学人才无用武之力，退回到各自行动的供给主体碎片化状况。另外，“双下沉，两提升”主要针对公立医院医疗资源的互动与合作，将民办医疗机构排斥在外，但在实际生活中，民办医疗机构也是农民选择的就医地点。这就加剧了供给主体碎片化。

2.供给资源低效化

为确保医学人才下沉到位，浙江省卫生计生委规定，全面托管的单个医院派出的管理及业务人员应在12人以上，重点托管的应在8人左右。但是有些地区尤其是经济欠发达的农村地区，人口规模较小，农村地区落户空间分异日趋明显，如果按照规定标准进行医疗专家下派势必会造成优质医疗资源的浪费。我国第一次医改就推出了“点名医疗”，即患者选择医院、患者选择医生的就医模式。但是还存在许多经济条件好的农村居民盲目就医，患常见病、多发病也涌向大医院，既不利于分级诊疗制度的实施又造成医疗资源的浪费，导致医疗资源供给低效化。

3.供给方式单调化

“双下沉，两提升”呈现为“号召——响应型”政府行动。它的出现不是一个新鲜事物，在过去各地也有过推动城市医院与县级乡镇医院合作办医、优秀医疗技术人员下乡。但是，当前浙江省“双下沉，两提升”如火如荼的开展，并不完全是为了回应现实需求和民众诉求。主要是为响应党和国家的号召，特别是在习近平总书记主政浙江时提出的“八八战略”政策后而采取的地方政府行动。这种公共医疗服务以行政化主导的政府单向供给为主，供给方式运用单调化。对农民来说，这种行政性供给对于其需求了解不足，不是对公共医疗服务需求的满足。在城市医院层面，出于自身利益考虑，一些医院对于下派人员的数量、质量等打折扣，对于基层的医疗扶持力度不够，缺乏系统、长效的合作办医机制。对于服务的供给集中在城市或城市近郊，对于农村偏远地区设计较少，这种公共医疗服务的供给缺乏保障性，忽视了村民对公共医疗服务的可及性，造成医疗服务利用率不高。

五、供给侧改革背景下农村公共医疗服务能力提升对策

针对政府在农村公共医疗服务中存在供给侧失灵的问题，从农村公共医疗服务供给主体、内容、方式等方面出发，探求满足村民对于公共医疗服务的需求，促进政府在农村公共医疗服务中能力的提升。

(一)加强政府内部整合，推动多元化供给主体

整合作为公共医疗供给的财政、卫生计生、人员编制等多个职能部门，改变农村公共医疗服务供给的多头行动，多方管理的局面。其次，与其他公共医疗服务主体建立合作机制，对于可以依靠民间医疗机构等其他供给主体的，政府应放开权力，友好协作，引入其他主体共同促进农村公共服务供给的改善，破解农村公共医疗服务供给主体碎片化难题。要基于合作治理原则上塑造一种多元供给主体友好关系模式。在政府主体方面，一方面要加强政府的宏观调控，打破碎片化的局面，以开放的心态提供公共医疗服务。在非政府主体方面，要积极响应政府，以供给侧改革为背景进行农村公共医疗服务供给。积极履行自身的义务，规范自身的行为，有序参与农村公共医疗服务的供给当中。

(二)双向沟通按需供给，提高资源供给效率

农村公共医疗服务的政府单一供给方式不仅损害了农民的切实利益，而且不利于推进城乡一体化。在农村公共医疗服务供给中，农民长期被当成被动的享用者，而忽视了其作为服务供给对象的自主性价值。在医疗服务供给中，农民应该扮演主动获取公共医疗服务而不是被动接受，并且有权根据整体需求选择医疗服务的项目和类型。农村公共医疗服务供给要从政府的主动选择变成农民的自主偏好选择转变，因此，政府要将农民的需求表达作为其政策实施的依据，实现自下而上的医疗服务诉求与自上而下的医疗服务供给的有机结合。另外，政府对农村公共医疗服务的供给要因地、时、势决策，考虑到农民之间的需求差异性，有针对性的供给差异化的公共医疗服务。

(三)改进考核指标，优化供给方式

农村公共医疗服务的供给应该由“行政逻辑”向“服务逻辑”转变，即强化服务意识，抛弃以往的单纯从追求政绩角度配置公共医疗服务，从农民需求的迫切性、便捷性出发，使公共医疗服务供给与农民现实需求真正匹配。一是在构建农村公共医疗服务体系建设过程中，完善政绩考核评价指标，以农村居民公共医疗服务现实需求满足程度作为政府公共医疗服务绩效考核的重要标准，加大对于公共医疗服务考核的权重，确保公共医疗服务惠及全体农民。二是在公共医疗服务供给过程中以一切为满足农民公共医疗服务的现实需求为出发点，使公共医疗服务供给能够保障农民的身体健康。同时给予基层政府更大的自主决策权，因为基层政府来自基层，了解基层，因此要积极发挥基层政府的作用，加大的农村公共医疗服务的支持力度，最大限度保障民生，满足农民公共医疗服务需求。