《医学心悟》从“火”论治内伤喘证经验探析

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1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230000；3.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所，安徽 合肥 230000

程国彭(1662～1735年)，字钟龄，清代著名医家。程氏认为：“思贵专一，学贵沉潜”。其博采诸家之长，历时30余载将其临证经验思想著成《医学心悟》。其中“火字解”、“医门八法”、“寒热虚实表里阴阳辨”、“杂病主治四字论”等学术思想，别开法门，影响深远，为后世学者提供了众多学习思路。对于内伤喘证的论治，程氏多宗“诸病喘满，皆属于热”之旨，从火热立论，分虚实两端对喘证进行辨证治疗。实者责之于肝、肺，虚者责之于肾。《灵枢·经脉》篇云：“肾脉直者，从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙挟舌本。其支者，从肺出络心，注胸中”，揭示了肺肾相关。程氏认为：“内伤之喘，未有不由于肾者”。其临证治疗内伤喘证尤重肾中元阴元阳。对于喘证病机方面，程氏着重于痰、气、瘀、虚进行辨治。程氏疗喘往往从“本”论治，而非见喘平喘。兹将程氏辨治内伤喘证之思想特色浅述如下。

1 表寒束热，辛润平之

《类证治裁》云:“痰热内郁，风寒外束，初失表散，邪留肺络，宿根积久，随感辄发”。素有伏痰，复感风寒，外束肌表，肺气壅塞，宣降失司，渐而成痰热之证，亦有初伏痰热者。程氏认为肺为娇嫩清虚之脏，最易受邪，畏寒恶冷怕痰。风寒初起，引动内伏之痰热，痰热内壅于里，随气并走于上，阻塞气道，则喉中痰鸣有声，胸隔烦闷，呼吸急促，喘咳气逆；风寒外束则恶寒，发热，无汗。风寒夹内郁之痰热，则舌边尖红，苔白腻稍黄，脉弦紧[1]。此属寒热错杂，表里同病，过用辛温解表则助热，多用寒凉清肃则助邪伤肺。在表之寒邪，壅闭肺气，宜辛宣开之；夙根在痰，肺喜润而恶燥，宜用清润之品祛之。《丹溪心法·喘论》云：“哮喘必用薄滋味，专主于痰”。程氏临证以加味甘桔汤论治。方中桔梗辛平，开宣肺气；川贝母清润化痰；白前、百部质润降气化痰，于众多润药中少佐橘红理气宽中，化痰而燥性除；茯苓健脾以杜生痰之源。辛宣开肺则表寒得散，气机得畅，则郁热可散；润药袪痰，顺和肺性，热无所依，则痰热得消。如若痰热不盛亦可采用辛宣温润之止嗽散宣利肺气，化痰平喘。程氏认为止嗽散“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。肺气得畅，痰液得消，肺宣肃功能恢复，则喘证自愈。

2 郁火上冲，疏而达之

肝主疏泄，肺主治节，肝肺调畅全身之气机。伏痰宿肺，风动致喘，外风主袭于肺，内风源于肝。平素忧思气结，郁怒化火，肝之郁火上冲，上逆侮肺，伏痰随逆气上扰，肺肃降不及，则发为喘证。表现为喘促，息粗气憋，胸部胀闷，脉弦。《血证论》云：“盖人身气道，不可阻滞……内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”。肺助心行血，肝主疏泄，藏血，肝郁化火，则易致气滞血瘀，瘀血内生是喘证反复发作的重要病理因素之一，特别是一些经久不愈、反复发作的患者，多责之于瘀血内阻引起，而究其病根，即为肝肺之气机失调[2]。《临证指南医案》云：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜”。“木郁达之”，治当疏肝解郁泻火佐以活血。程氏临证采用加味逍遥散治疗肝火上逆之喘证。方中柴胡为君，性寒，疏发郁结之肝气而无助火之虞；当归、白芍，质润养血柔肝，活血除瘀，平抑肝之亢火，二者补肝之体用，君臣相合，合乎肝“体阴用阳”之特性；牡丹皮辛，微寒，入肝经血分，清肝经郁热，活热壅之瘀滞；薄荷，辛凉发散，既能开宣肺气，又能疏行肝气，配合柴胡畅通全身气机，气机得畅，郁火则消；栀子入三焦气分，善于清透疏解郁热[3]。喘证夙根在痰，肝郁不行，影响及脾，脾失去健运，则易内生痰湿，与肝经郁火相合而成痰火之证。遂用茯苓、白术、甘草健脾益气以防木侮生痰。诸药合用，肝郁得疏，火热得去，痰瘀得消，气机得畅，则喘证得愈。

3 阴虚火炎，壮水制之

《医碥》云:“肾精亏损，根本不固，使气失摄纳，出多入少，气不归根而发为肾喘证”。劳欲久病，肾阴虚衰，阳失阴敛，虚阳循经上越，虚火邢金，灼液成痰，壅塞肺气，则见喘促。临床表现喘促频发，为咽干口燥，颧红烦躁，五心烦热，盗汗，舌红苔少，脉细数。肺肾金水相生，肾阴亏虚，虚火上炎，耗伤肺阴，肺失其润，其本在肾。《素问·至真要大论》篇云:“诸寒之而热者取之阴”。王冰注释曰:“壮水之主，以制阳光”。对此类阴虚火热上炎之病证，程氏认为“必滋其水”，方用六味地黄汤之类，以滋阴填精补肾为主，佐以清降虚火之品。程氏以知柏地黄丸治疗真阴虚衰，虚火上炎所致之喘证。乙癸同源，熟地、山茱萸培补肝肾之阴；《医经溯洄集》云：“干山药，虽独入手太阴经，然其功亦能强阴”。山药补脾以杜生痰之源，亦能益阴固肾，助阴纳气；泽泻、茯苓健脾利湿，防止熟地、山茱萸滋腻碍胃生痰；知母滋阴润肺，泻肾上炎于肺中之虚火，黄柏配伍则泻火之效益增。《本草新编》云：“黄柏清肾中之火，亦能清肺中之火，知母泻肾中之热”。丹皮辛凉入阴，清泻阴分伏热，亦有防久病成瘀之效。 肾水得充，阴火得消，痰液得除，则喘证愈。

4 元阳上浮，引火归之

《医贯》云:“真元耗损，喘出于肾，气之上奔”。肾者，气之根、封藏之本，内寓命门之火。久病及肾，致肾阳虚损、命门火弱，肾失其闭藏之性，则吸入之气难以被下焦收摄，反受下焦冲气之激上泛于肺，喘证遂作[4]。临床表现为日久喘促，气不得续，动则尤剧，汗出神乏，面部泛红如妆，烦躁，下肢逆冷，舌淡胖，脉沉细。此类喘证，阳虚为本，阴寒内盛，逼迫虚阳上越。治当引火归元，纳气平喘。引火归元是采用是运用温热药物治疗虚阳浮越证的方法，体现“热因热用”的治疗原则[5]。程钟龄云：“肾气虚寒,逼其无根失守之火浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行,所谓导龙入海,引火归原”。程氏认为：“惟桂附八味能引火归元”。其临证采用桂附八味丸治疗，元阳上浮之喘证。归附八味丸中熟地、山茱英、山药、泽泻、茯苓、丹皮、皆濡润之品，所以能壮水之主。另用少量附子、桂枝温补阳气，一在微微生火，鼓舞肾气，取少火生气之义，其次可蒸腾肾气向上破阴寒，沟通上下气运之枢机，宣通上下，交通内外，使上浮虚阳重归故里，奏引火归原之功[5-6]。诸药合用，阴阳结固，元阳纳归，喘证自平。

5 小结

综上，程氏临证汲取《黄帝内经》、《伤寒杂病论》之精华，认为内伤喘证多与“火”相关，涉及肺、肝、肾三脏。除此之外程氏临证治疗喘证尤为重视培补中焦脾胃。其认为：“补脾土以生肺金，金旺则能生水，乃隔一隔二治也”。程氏《医学心悟》独具特色地从“火”的角度对喘证的辨治发前贤之不足，进一步丰富了喘证临床的治疗，值得深入探讨学习。

[1]曹铁留.周仲瑛教授辨治支气管哮喘的临证经验研究[D].南京：南京中医药大学,2009.

[2]覃骊兰,马淑然,兰毓营.从“肝肺同治”论治过敏性哮喘的理论初探[J].时珍国医国药,2017,28(3):769-770.

[3]陈蔚文.中药学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2013:73.

[4]任海峰,方向明.浅析张锡纯治喘之法和用药特色[J].中医药临床杂志,2017,29(6):786-788.